医院抗菌药物应用指南

医院抗菌药物应用指南当我们对感染病人使用了多种抗菌药物却毫无效果，当我们对着被分离的细菌对绝大多数药物耐药的结果感到束手无策时，我们深深感到合理使用抗菌药物、防止耐药性产生的重要性。为了在有效地控制感染的同时，防止菌群失调、毒副反应和细菌耐药性的产生，我们必须制订并遵循我们的抗菌药物应用管理规范，我们必须有科学的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用。一.一般原则（一）.医院抗菌药物使用率应低于50%。（二）.明确用药指征，限制无指征的抗菌药物使用。许多病毒和自限性细菌感染使用抗菌药物不但毫无益处，反而会降低机体的抵抗力、产生药物不良反应和耗费财力。(三).院感委员会和药事管理委员会职责：定期对临床抗菌药物使用的合理性进行调查并将调查结果予以公布，对临床医生定期进行抗菌药物合理使用的教育，并向临床医生提供国内外有关抗菌药物使用的最新资料。二.抗菌药物分类管理（一）.分类管理原则：将抗菌药物分为以下三类：非限制类、限制类和排除类。这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是使医生更加合理和规范地使用抗菌药物。1.非限制类这类抗菌药物安全、有效、价格相对便宜。有处方权的医生均可根据临床需要使用。2.限制类由于耐药菌的出现、药物的安全性和价格因素，对部分抗菌药物的使用进行限制。具有以下几点之一的属于限制类：（1）.毒副作用较大。（2）.价格昂贵。（3）.抗菌谱广，对人体微生态影响大。（4）.新引进我院的抗菌药物为保留它们的敏感性自动归入此类。限制类抗菌药物须由主治医师以上（含主治医师）同意后方可使用。3.排除类具有以下几点之一的抗菌药物归为这类：（1）.毒副反应很大。（2）.新引进我院的新开发出来的新型抗菌药物自动归入此类，直至药事管理委员会认定它们在治疗中的地位为止。这类药物仅在某些特殊情况下，经副主任医师以上（含副主任医师）同意或专科会诊方可使用。4.下列情况之一可直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类：（1）以下严重感染：a、败血症或感染性休克；b、中枢神经系统感染；c、心肺复苏后感染或器官移植后感染；d、脏器穿孔；e、急性或亚急性细菌性心内膜炎；f、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征；（2）免疫状态不良，包括：a、长时间免疫抑制治疗；b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞1×109/L；d、脾切除后不明原因的发热。（二）.《抗菌药物应用管理规范》的修改：医院药事管理委员会和院感委员会每年共同召开一次会议，讨论《抗菌药物应用管理规范》的修改事宜，会议根据各临床科室集体讨论后提出的书面申请和理由更改《抗菌药物分类表》。（三）.医院细菌室的工作：要限定常规检验报告的抗菌药物敏感性范围，如分离出的微生物对非限制类抗菌药物耐药时，才报告其对限制类抗菌药物的敏感性。每月在《院感月报》中公布我院当前致病菌对抗菌药物的敏感情况。（四）抗菌药物分类表：抗菌药非限制类限制类排除类青霉素类青霉素钠粉针、注射用苄星青霉素（长效青霉素粉针）、青霉素V钾片、氨苄青霉素粉针、氨苄青霉素+舒巴坦、羟氨苄青霉素（胶囊、干糖浆）、苯唑青霉素粉针、氧哌嗪青霉素粉针阿莫维酸钾粉针、阿莫西林／双氯西林钠胶囊、阿洛西林钠（阿洛欣）、氨氯青霉素（安洛欣）、注射用氯唑西林钠头孢菌素类头孢氨苄（胶囊、颗粒、干糖浆）、头孢唑啉钠粉针、头孢拉定（粉针、胶囊、干混悬剂）、头孢克洛（胶囊、干糖浆、颗粒剂）头孢呋辛粉针、头孢氨噻肟钠粉针、头孢克肟胶囊、头孢三嗪粉针、头孢他定粉针、头孢哌酮钠粉针、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢米诺钠粉针、注射用头孢硫脒、注射用拉氧头孢钠、注射用头孢西丁钠、头孢妥仑匹酯片、头孢吡肟粉针。其他β-内酰胺类亚胺培南-西拉司丁钠（泰宁注射剂）、氨曲南（君刻单）*、注射用美罗培南氨基糖苷类庆大霉素注射液、庆大霉素片、庆大霉素缓释片、硫酸小诺霉素注射液、链霉素注射液（仅用于结核）、卡那霉素注射液、丁胺卡那霉素注射液、大观霉素注射液、妥布霉素注射液、硫酸依替米星注射液、硫酸奈替米星注射液。大环内酯类红霉素粉针、琥乙红霉素片、交沙霉素片、乙酰螺旋霉片、螺旋霉素片、罗红霉素干悬剂克拉霉素片、克拉霉素颗粒剂、阿奇霉素（粉针、片、干糖浆、颗粒剂）四环素类四环素眼膏、四环素可的松眼膏、四环素软膏、强力霉素（多西环素）四环素片、土霉素片氯霉素类氯霉素滴眼液氯霉素注射液其他类抗菌药磷霉素钠注射液、复方磷霉素钙胶囊。林可霉素注射液、克林霉素磷酸脂注射液、去甲万古霉素注射液、万古霉素注射液、注射用多粘菌素B、多粘菌素E粉针***喹诺酮类诺氟沙星（注射液、胶囊）、环丙沙星（注射液、片）、氧氟沙星（注射液、胶囊、片）氟罗沙星（注射液、片）、左氧氟沙星（片、胶囊、注射液）、培氟沙星注射液、司帕沙星片）。磺胺类复方新诺明片（百炎净）硝基咪唑类甲硝唑（注射液、片）替硝唑（注射液、片）呋喃类呋喃唑酮片、呋喃妥因片抗结核药物利福平（片、胶囊）、异烟肼（片、注射液）、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片、抗真菌药氟康唑（注射液、胶囊）、克霉唑（软膏、栓、癣药水）、复方硝酸益康唑乳膏、硝酸咪康唑酮康唑（片、胶囊）、伊曲康唑胶囊、盐酸特比萘芬片（霜、乳膏、散、栓）、联苯苄唑乳膏、8%环吡酮溶液、联苯苄唑凝胶。抗病毒药利巴韦林（注射液、胶囊、颗粒剂、喷剂、滴眼液）、阿昔洛韦滴眼液（无环鸟苷）、羟苄唑滴眼液、酞丁胺滴眼液、酞丁胺擦剂0.5%、碘苷（疱疹净）、聚肌胞注射液阿昔洛韦（粉针、片、）、注射用更昔洛伟、泛昔洛韦片、拉米夫定片（贺普丁）。抗微生物药中草药制剂琥宁粉针、炎琥宁注射液、莪术油葡萄糖注射液、鱼腥草注射液、黄连素片（小檗碱）、板蓝根（注射液、冲剂）、抗病毒口服液、双黄连口服液、夏桑菊冲剂、王老吉冲剂、黄连上清片、清热解毒口服液、清开灵胶囊、比拜克胶囊、穿穿心莲片、牛磺酸颗粒剂、儿感退热宁口服液、肿节风注射液*泰宁、君刻单用药指征：因价格昂贵，毒副作用较大，作为保留药物，在特殊情况下使用。**万古霉素用药指征：①MRSA、MRSE、耐青霉素类的肠球菌、PRP等多重耐药性的革兰阳性菌感染。②用甲硝唑治疗失败的或严重的难辩梭状芽孢杆菌感染（伪膜性肠炎）③预防外科移植物物及人工植入物可能有较高发生率的MRSA、MRSE感染。***多粘菌素用药指征：治疗难治性假单孢菌感染。三.抗菌药的预防使用。1.预防用药指征及方案：（1）.综合病征的预防用药：基本原则：对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，反会招致菌群失调和耐药菌株产生。因此，只有在以下情况下才酌情应用：综合病征的预防用药表：（资料来源：《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》《现代感染性疾病与传染病学》、《内科学》）综合病征预防用药指征预防用药方法昏迷1.体温38℃2.周围血象WBC10×109/L。N80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.定期进行菌群调查2.符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药3.消化道局部去污染中性粒细胞减少中性粒细胞1×109/L1.成人可选用喹诺酮类、大环内酯类、小儿可选用大环内酯类等。2.必要时进行消化道局部去污染。免疫缺陷1.与急性传染病有密切接触史2.进行导尿、安装人工起搏器等侵入性操作。根据各种可能病原体在操作前预防用药一次。（2）.内科常见疾病的预防用药：基本原则：①.只能针对一种或二种最可能感染的致病菌进行预防，不能无目的地联合多种抗菌药物预防多种细菌感染。②.在一段时间内预防用药可能有效，如长期预防用药，常不能达到目的。③.应密切观察原发病情，一旦出现感染征兆时立即采取有关标本进行培养和药敏试验。内科常见疾病的预防用药表：（参考资料：《澳大利亚抗生素治疗指南》（第10版）、《现代感染性疾病与传染病学》、《内科学》、《湘雅医院抗菌药物应用管理规范》）常见疾病名称预防用药指征预防用药方法急性上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎）预防并发细菌感染病因是病毒，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不用抗菌药。除非伴有下述之一者：1、免疫功能低下2、年龄3岁或60岁，周围血像WBC10×109/L，N80%青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类、或复方磺胺甲恶唑医院获得性尿路感染下述病人需留置导尿者1、妊娠期妇女。2、老年人3、中性粒细胞1×109/L4、免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时口服一次阿莫西林，以后定期尿培养，若出现菌尿要尽量拔管并按优势菌药敏结果选用抗菌药物，留置导尿管者在拔管时追加1次药物。肠源性感染1、重度免疫缺损2、各种原因所致休克3、器官或骨髓移植受体4、中性粒细胞1×109/L5、重症肝炎，肝昏迷6、严重烧伤病人7、接受结肠-直肠手术者8、多器官功能衰竭危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素或妥布霉素口服Qid×1-3天同时可用2%糊状混合剂涂抹口腔粘膜，每日4次。或根据菌群调查结果选用药物。也可按大便中优势菌选用口服不吸收的药物。风心病、先心病，人工瓣膜患者预防细菌性1、这类患者需进行牙齿、口腔、呼吸道、食管操作或手术术前1h顿服阿莫西林，成人2.0克，儿童50mg/kg。不能口服者术前30min肌注或静注氨苄西林成人2.0克，儿童50mg/kg；青霉素过敏者选用林可霉常见疾病名称预防用药指征预防用药方法心内膜炎2、这类患者需进行泌尿生殖系、胃肠道（食管除外）操作或手术素、阿奇霉素或克拉霉素。高危病人术前30min静注或肌注氨苄西林2.0g、儿童50mg/kg；加庆大霉素1.5mg/kg。术后6h口服氨苄西林或羟氨苄西林。也可用万古霉素1.0g、儿童20mg/kg于术前30min内静注或肌注完。中危病人术前1h口服羟氨苄西林或30min内注射氨苄西林。对青霉素过敏者术前30min注射万古霉素。真菌感染1、长期应用广谱抗菌药物、激素、细胞毒性药物治疗的病人2、细胞免疫功能低下者1、经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养及涂片检查3、可每2-3周选用抗真菌药物氟康唑预防用药3天风湿热（RF）复发（针对曾患RF或现有风湿性心脏病(RHD)的病人）1、有明显RF病史者和（或）确诊RHD病人。2、急性风湿热(ARF)病人不论咽培养是否阳性，都要接受一疗程的青霉素治疗。1.肌注苄星青霉素120万u、体重小于30kg儿童60万u肌注，每月一次，高复发率者或RF高发区每3周一次。2.预防期限：①初发RF而无心脏炎的病人，在最后一次RF发作后，至少预防5年，或到21岁，以时间长者为准。②初发RF有心脏炎但无遗留瓣膜病的的病人，预防到末次RF发作后10年或25岁。如有环境或其他危险因素，可延长至不利因素消除为止。③慢性风湿性心瓣膜病病人预防至50岁甚至终身。3.青霉素过敏者改用红霉素常见疾病名称预防用药指征预防用药方法流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医护人员磺胺嘧啶1~2g/日，小儿100mg/kg.d，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.4~0.6g/日，小儿10mg/kg/天，1岁，减半，分2次服用，连续3天。结核病1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。3、在以往3个月内与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制剂者，应密切观察，比较PPD试验前后2次情况？？？雷米封成人0.3/日，小儿10mg/kg/日，疗程6个月百日咳免疫功能低下、近期有百日咳接触史的7岁以下儿童红霉素50mg/kg/日，7-10天霍乱1、密切接触者2、流行期间非典型腹泻四环素0.25qid或多西环素0.1bid×2天危重型肾综合征出血热继发细菌感染1、24小时尿量300ml2、血肌酐5mg/dl(442umol/L)3、肺水肿、咯血青霉素G80万u~160万uivq8h或头孢噻肟钠1g，ivdripq8h，危重期间