医院药学的机遇与挑战

1医院药学的机遇与挑战吴永佩中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部2009年11月27日·太原21.医院药学总体发展方向2.对医院药学和药师的挑战3.机遇与挑战并存、但机遇大于挑战4.加速临床药师制度建设提要31.医院药学总体发展方向药学界要努力建立临床药学学科医院药学的发展应转向临床，面向患者实施临床药师制建设，培养临床药师，直接参与临床药物治疗工作医院药剂工作应全面提升技术含量，提高服务质量，维护患者用药安全药学界应紧跟世界医院药学发展的最前沿，如直接参与临床药物治疗、又如药物基因组学提出一些思考和粗浅看法4（1）社会进步，科技发展和改革开放的深化，要求医院药学和药师工作适应其进步与发展制药工业发展，处方药达约7000种，是好事，也产生一些问题：不规范竞争；医务人员知识不足；不合理用药严重；病人用药风险增加要求医院药学部门工作要转型，药师观念和职责要转变：以病人为中心；提升知识；参与临床用药；维护患者用药安全2.对医院药学和药师的挑战5（2）药学部门整体素质偏低，不能满足医疗卫生事业发展和民众对健康的需求（3）工作模式落后，调剂工作技术含量低（4）医院药学界在认识上，没有及时跟上改革形势改革开放后，医院药学没有掌握好自身（学科）的发展方向仍习惯于重采购供应、重医院制剂临床药学发展方向的错误未及时调整，走向临床，参与临床用药，提高药学服务中的技术服务含量6（5）某些错误的所谓“药事改革政策”，对医院药学和药师造成了严重伤害，如：“医药分业”错误论点“药房托管”、“药剂科托管承包”的错误做法“药剂科主任3年定期轮岗制”的错误政策虽现已明确否定，但坏的影响仍存，今后仍可能有类似的“改革”，我们要有思想准备非药学专业人才充当药学部门主任“医药分开”含义：是指药品收入与医务人员经济利益分开7一系列错误决策所造成严重后果：对医院药学建设造成严重打击，医院药学退步了、落后了医院领导对医院药学和药师工作的不重视：不关心其建设，面积缩小、人员减少、人才素质降低、工作量增大造成医院药学部门高素质人才减少，技术力量越来越弱，药学专业技术性变质。表现在人才数量、质量(水平)、结构、知识与技术人心不稳，人才流失严重对药物的临床治疗水平、医疗质量和药物的合理使用都受到严重影响；病人用药风险增加国际上共识28%~56%的ADE是可以预防的，涉及金额30~60亿元，但必须有药师参与、并且药师是主角8一（1）卫生部采取了一系列措施，促进医院药学发展、提升药师素质、发挥药师作用。目的：促进合理用药已公布的7个法规性文件与规定，对医院药学的发展和药师作用的发挥起了重要作用《继续药学教育试行办法》95年5月开始起草，97年12月9日公布《医院药师规范化培训大纲》（试行）97年9月开始起草，99年11月10日公布《医疗机构药事管理暂行规定》99年3月开始起草，02年1月颁布3.要寻求医院药学发展的新机遇9《处方管理办法》（试行）02年3月开始起草，04年8月颁布；06年3月开始修订，07年2月14日颁布《处方管理办法》《护理、药学和医学相关高等教育改革与发展规划》及6个药学方面配套文件01年11月开始调研起草，04年5月28日发布《关于开展临床药师培训试点工作的通知》公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个配套文件03年8月调研筹划，05年11月28日公布《关于开展临床药师制试点工作的通知》公布了《临床药师制试点工作方案》及5个配套文件06年2月调研筹划，07年12月公布10一系列法规性文件与技术规范，为医院药学发展和药师作用的发挥创造了条件医院药学定位：技术科室，赋予药品监管功能医院药学部门主任是学科带头人，大学药学专业本科以上毕业学历，副高以上职称药学技术人员担任首先明确强调要培养药学人才，药学人才要按其技术水平、承担不同的工作岗位与职责11明确了临床药学的发展方向是参与临床用药，临床药学发展方向要调整明确提出医院药学工作要转型，药师观念和职能要转变第一次明确规定：要建立临床药师制，要培养临床药师12多次明确提出要发挥药师的作用，并为药师发挥作用提供平台提出要建立临床治疗团队：医师、药师、护师是团队核心成员，共同承担药物治疗责任医师、药师、护师要建立相互学习、相互支持良性的干预制约机制药师要走向临床、面对病人，参与临床药物治疗，做好选药、鉴别用药药师要依法审核处方或用药医嘱；要做好用药交待，指导病人安全用药规定要实行处方点评和超常预警制度规定、明确了药师是促进合理用药、保护病人用药安全的主力军之一13（2）但医院药学界没有充分用好这些政策与平台《药品管理法》三十七条规定：药师必须审核处方《处方管理办法》规定：第三十五条规定：药师应审核处方用药的适宜性确认必须做皮试药品的皮试结果处方用药与临床诊断的相符性剂量、用法的正确性选用剂型与给药途径的合理性是否有重复给药是否有潜在临床意义的药物相互作用或配伍禁忌其他用药不适宜情况14第三十六条规定：医师处方有不适宜，应请医师修改、签名；对严重不合理用药、配伍禁忌、用药错误可以拒绝调剂第三十七条规定：药师调剂处方做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性质、用法用量，查用药合理性，对临床诊断为医院药学和药师搭建的平台利用得如何以上各条规定我们执行了多少？平台利用了多少？15如按法律法规做到位和做好了，就可防范、或可能防止一系列用药错误发生如：云南刺五加注射液事件一系列中药注射液静脉用药问题：茵桅黄针、双黄连针、鱼腥草、葛根素针等“齐二药”亮菌甲素事件的教训安徽华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液事件上海华联甲氨蝶呤、阿糖胞苷含长春新碱事件利福霉素钠针（抗结核病）用于妇产科预防用药美喘清问题；10%水合氯醛5ml与50ml的错误常发生不按药品说明书的用法、用量应用，如克林霉素针16（3）卫生部将公布的法规性文件或规范《医疗机构药事管理规定》《医疗机构药学部门建设与管理指南》《医院评审标准》中药事与临床用药检查标准《静脉用药调配质量管理规范》《静脉用药调配操作规程》以及《验收标准》和《验收程序》《医院处方点评规范》17（4）卫生部将要起草制定的与医院药学相关的法规性文件或者规范《临床药学工作管理规定》《药品调剂质量管理规范》《药品采购供应质量管理规范》《卫生部关于开展临床药师培养工作的指导意见》《卫生部关于加强临床药师制建设的意见》建立“药事检查和药害事件调查专家库”和培训09年1月组织筹备，4月~7月办四期18（5）起草制定《中华人民共和国药师法》国务院早在05年就决定起草制定《药师法》由于众知的干扰原因，未能顺利起草卫生部拟将把《药师法》列入2010年立法计划法律内容要前沿有利于药师专业作用的发挥与地位的确立有利于促进合理用药保护患者的合理用药权益19（6）药师服务收费问题正有逐步取得一致“药事服务费”概念：是指药师从计划购入药品、保障临床对药物治疗的需求；到审核处方、调剂配发药品、对病人进行安全用药指导；参与临床用药，促进药物合理使用等全过程所提供的药学技术服务及其管理、服务过程中所发生的费用、含药品正常损耗，实质是药师服务费，更明确的说是处方调剂费，这一认识正在取得一致药师服务也应收费的认识也正在取得一致：如山东PIVAS标准：3、5、15、25，云南：351520，山西：461515；挂号咨询服务；药物基因组学测定：100元；TMP；临床药师费20西方国家情况无“药事服务费”概念，有“批零差价”有“师服务费”概念，实质称“处方调剂费”，它不含医师诊疗费（含在挂号费内）按每一个药收费，定期核算调整只定收费最高限价：医院政府“埋单”；社会药店收多少各药店自行决定国外处方调剂费很高：加拿大7加币/1药；英国3英磅/1药还有其他药师收费项目：咨询、PIVAS、临床药师服务等，PIVAS：澳洲基本费19.5澳元、加一种药4～6澳元；美国：25～125美元、TPN调配费854美元21（7）充分利用有利形势发展医院药学要努力建立与建设临床药学学科要充分用好用足有关的法律法规要加速医院药学转型和药师观念与职责转变要加速提升药学部门的整体素质、补充专业知识与技能，培养高水平专业技术人才要加加速临床药师制建设要在促进合理用药和患者用药安全中，充分发挥药学专业和药师的作用要充分掌握和应用国际上有关医院药学的“四新”医院药学要转向临床、面对患者的发展方向实施个体化给药方案，开展药物基因组学22“医改方案”的公布，对医院药学发展和发挥药师作用有利医药卫生体制得到了初步的理顺，有利于排除干扰，对医院药学发展和发挥药师作用有利但仍会有各种干扰、要有思想准备23（1）建立临床药师制建设意义深远为医院药学发展明确了方向：面向临床、直接服务于患者促进了临床药学发展和药师作用的发挥推进了医疗团队建立，临床药物治疗模式重大改革推动了药学教育改革，促进临床药学专业的建立初步建立了适宜的、在职临床药师培养模式和临床药师工作模式有关部门、医院领导、医护界的主重视，媒体报道增加4.加速临床药师制建设24（2）走向临床，面向患者，直接参与临床用药首先要明确医院药学（药学部门）和药师的定位与职责医院药学是医院医疗工作：医、药、护、技四大技术支持系统之一，“医”处于医疗运行中的主导地位医院药学是应用型药学分支学科、是医院技术科室；兼有药事监管职能；药师是运用药学专业知识为患者提供用药服务药学部门和药师职责核心：以病人为中心,促进药品合理使用,与医师、护师等医务人员共同为患者药物治疗负责，维护患者用药权益、特别是用药安全25（3）建立临床药师制,培养临床药师,直接参与临床用药卫生部于2002年1月公布《医疗机构药事管理暂行规定》提出：要逐步建立临床药师制为什么要建立临床药师制从理论上讲：我国经济基础的完善与提升，要求属上层建筑的医药卫生事业的改革和完善要求建立“适宜卫生人力”资源概念：各专业技术人员水平相当、知识结构合理、素质好、能紧密合作的卫生技术队伍生活水平提高，要求医院药学和药师工作满足民众健康需求26医药流通领域恶性竞争严重，假劣药形势严峻，患者用药风险增大企业太多、太滥，准入门槛太低药品低水平重复生产太多、太滥，药品准入门槛太低、缺规范“一药多名”，“一药多剂型、多规格”太多、太滥，缺规范27药品准入混乱：缺乏科学性、规章制度、门槛低、随意性大，如氟喹诺酮类药批准随意“创造新药”，如β-内酰类抗生素＋酶抑制剂：头孢曲松/舒巴坦：两者t1/2相差很大，6～8h：1h，难起到协同作用一代头孢/酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G＋菌一代头孢/TMP：两者作用机制不同28不合理用药严重而普遍抗菌药横断面使用率高出国外近一倍据调查：178所三甲医院住院患者抗菌药横断面使用率56.93％国外发达国家为25％～40％WHO调查：国际平均值为30％2906年全国158家三甲医院住院患者抗菌药使用率调查年均值72.23％07年全国124家三甲医院围手术期预防用药百分率（均值）Ⅰ类切口：96.9％；Ⅱ类：98.9％；Ⅲ类100％预防用药：档次高；时间长(均值7.4天)；给药时间不当,1/2手术后给药07年124家三甲医院非手术住院患者抗菌药使用率：53.6％（均值）;联合用药率：41.7％30临床用药需要药师帮助，医师独家说了算的现象必须改变医师过度强调自主用药，对用药干预和制约机制尚不习惯、接受程度低,实际这是客观规律，国外也不例外建立临床药师制是医院药学发展根本方向如何给病人用好药是药师的基本职责是医院药学界对医院药学发展前途的重新设计也是医院药师对自身命运的重新思考符合国外临床药学教育和医院药学发展方向31（4）卫生部启动临床药师人才培养工程2003年开始筹划、作思想准备卫生部04年11月5日召开“