如何实施肺栓塞溶栓和抗凝治疗

如何实施肺栓塞溶栓和抗凝治疗中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心熊长明第一部分急性肺栓塞危险分层及处理策略肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞相关名词肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。疑诊PE（提高诊断意识）高度可疑立即抗凝确诊PE（增强CT和/或肺通气灌注）抗凝溶栓抗凝寻找血栓来源(下肢静脉超声或核磁）肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学肺栓塞临床分型大（块）面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积（块）肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积（块）肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。危险分层意义肺栓塞临床谱较广，其表现取决于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等。轻者2－3肺段可无任何症状，重者15－16肺段可发生休克或猝死。病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。危险分层方法血流动力学分层右心功能不全分层按血流动力学分层血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。（指大面积肺栓塞）血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。（指非大面积肺栓塞）按右心功能不全分层不伴右心功能不全和肺动脉高压伴有右心功能不全和肺动脉高压（指次大面积肺栓塞）如何判断右心功能不全右心室扩张肺动脉高压右心室/左心室舒张内径比率0.6右心室游离壁运动机能减弱右心功能下降伴右心室后负荷增加心室间隔左移左心室舒张期充盈障碍（A/E1)肺栓塞危险分层与预后低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率4%。中危组（次大面积肺栓塞组）：血流动力学稳定伴右心功能不全，住院病死率为5％－10％。高危组（大面积肺栓塞组）：血流动力学异常伴右心功能不全，住院病死率近30％。危险分层与治疗高危患者（大面积肺栓塞组）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。中危患者（次大面积肺栓塞组）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗。急性肺栓塞治疗目的渡过危机期缩小或消除肺内和静脉内血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止复发治疗方法一般治疗溶栓抗凝介入治疗外科手术一般治疗安静，绝对卧床直到INR达目标值。吸氧，必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因止痛。合并休克者给予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg，心脏指数2.5L/min/m2及尿量50ml/h。如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。溶栓治疗优点加速血栓溶解改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低病死率溶栓治疗适应证高危患者（大面积肺栓塞）。中危患者（次大面积肺栓塞）（意见不一）。有以下情况还应积极溶栓：增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞发病时间短，右心负荷明显增加者溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，溶栓治疗开始越早，疗效越好，每延迟1天疗效下降0.8％。少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。溶栓药物常用药物：链激酶尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。溶栓治疗方案美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案：链激酶负荷量250000IU/30min，继100000IU/h，持续24小时滴注。尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时。rt-PA100mg/2h，持续外周静脉滴注。溶栓治疗方案中华医学会呼吸病学分会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案：链激酶负荷量250000IU/30min，继100000IU/h，持续24小时滴注；链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。rt-PA50－100mg/2h，持续外周静脉滴注。溶栓治疗的绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）溶栓治疗的相对禁忌证未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。溶栓治疗并发证溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。溶栓方案实施－－溶栓前准备高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗，不能因为等待确诊而延误抗凝治疗。溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。加强鉴别诊断溶栓方案实施－－溶栓前准备进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。备血家属谈话观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等溶栓前18导联心电图仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓方案实施－溶栓过程中着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图（目的是观察溶栓抗凝后心电图动态变化）。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓方案实施－溶栓后仍然注意出血情况。溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。判断溶栓即刻和远期效果。溶栓方案实施－溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。溶栓方案实施－溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。国外已报道过妊娠合并急性肺栓塞溶栓治疗成功并能继续妊娠的病例。分娩时不主张溶栓，除非患者频临死亡。溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕妇能否继续妊娠应根据以下几方面因素综合评估：1.溶栓治疗的效果2.肺动脉压力高低3.患者的心功能状态4.能否耐受抗凝治疗对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗肺栓塞与心肺复苏术心肺复苏是溶栓相对禁忌证。心肺复苏过程中溶栓治疗可提高心肺复苏成功率。肺栓塞危及生命时，在征得患者家属同意后谨慎进行溶栓治疗。溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓适应证尚不清楚病情重、发病时间短、溶栓效果不满意（溶栓次日经增强CT或肺灌注证实）、首次溶栓无明显并发症、无介入治疗条件者。可考虑更换溶栓药物。二次溶栓可减量。溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性仔细权衡获益与风险既往无出血性疾病家属谈话慎重溶栓溶栓时密切观察出血情况溶栓方案实施－出血并发症处理危及生命部位的出血－－颅内出血（患者头痛）停止溶栓及抗凝治疗立即行CT检查请神经内、外科会诊如排除颅内出血，可继续溶栓及抗凝治疗。溶栓方案实施－出血并发症处理大出血：指大量咯血（1次咯血量100ml或24小时累计400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血压状态、需要输血者。停用溶栓及抗凝治疗输新鲜干冻血浆给予6－氨基乙酸输血小板或红细胞请相关科室会诊溶栓方案实施－出血并发症处理小（轻度）出血：指皮肤、粘膜、肉眼及镜下血尿、血痰、或小量咯血、呕血等。体表局部出血，实施局部压迫。牙龈、鼻腔出血可用纱布填塞，必要时请专科会诊。抗凝治疗1抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。抗凝治疗2抗凝方案：溶栓肝素华法林两种方案：普通肝素继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加华法林(大多数患者）。抗凝治疗3常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。抗凝治疗4如果静脉用普通肝素，一般3－5天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.0－3.0左右再停用低分子量肝素。抗凝治疗5最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，初始剂量一般为3mg,以后根据国际标准化比率（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～