中国住院患者血糖管理专家共识

中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平＞7．8mmol／L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。表1住院患者血糖控制目标分层表2住院患者血糖控制目标注：低血糖高危人群：糖尿病病程＞15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10％）者，包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情況下。糖尿病患者有以下情况建议住院：1、新诊断1型糖尿病2、新诊断2型糖尿病鸘进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高謌考虑胰岛素强化治疗；3、新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；4、糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；5、糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮疰或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；6、糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；7、病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；8、糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；9、糖尿病患者围手术期血糖不达标者；10、糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；11、糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；12、特殊类型糖尿病；13、糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；14、需要安装胰岛素泵治疗的患者；15、糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。2内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。(1)管理对象：内分泌科住院的成人糖尿病患者。(2)入院时病情评估：入院即刻血糖(血糖≥16.7mmol/L时，需检测血酮或尿酮、血气、血钠、血钾、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规)、病史(病程、已诊断的并发症和伴发疾病，目前降糖方案及治疗依从性等)、现并存的临床症状、阳性体征和重要的阴性体征(包括生命体征、意识状态、有无脱水体征等)、既往检查的病历资料。(3)经上述评估后分类：①合并急危重症者：(a)合并急性并发症：包括糖尿病酮症、DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖；(b)低血糖昏迷；(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因发热。②血糖控制差且非急危重症者：(a)符合下述特征的糖代谢严重紊乱状态：间断多次测定随机血糖≥16.7mmol/L；可有轻度脱水体征；血pH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮≥1.0mmol/L且3.0mmol/L；有效血浆渗透压320.0mmol/L；(b)符合下述特征的较高血糖水平：尿酮阴性或血酮1.0mmol/L、无明显脱水体征且满足空腹血糖(FPG)≥11.1mmol/L或随机血糖≥13.9mmol/L或近期HbA1C≥9.0%；(c)符合下述特征的高血糖水平：FPG11.1mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L，或HbA1C9.0%；伴严重慢性并发症或伴发病，或低血糖风险，或长病程，或2种以上口服降糖药或已使用胰岛素；(d)单纯的高血糖水平：FPG11.1mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L，或HbA1C9.0%；无明显慢性并发症或伴发病，或2种以内口服降糖药，或未规律饮食药物治疗。(4)血糖管理：①合并急危重症：(a)合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～13.9mmol/L。观察病情，临床症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，需皮下注射基础胰岛素(即中效胰岛素或长效胰岛素类似物)1～2h后，方可停止胰岛素静脉滴注。静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时，可选择每日多次胰岛素皮下注射(MDI)或持续皮下胰岛素输注(CSII)。不能正常进食者，可仅给予基础胰岛素，或CSII的基础量，每4～6h监测血糖。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量，如果院外没有使用胰岛素者，可按0.2U·kg-1·d-1计算。进食主食量不足25g时，可暂时不给予餐前胰岛素，但要观察餐后血糖变化。进食量增加且能规律，或进食后血糖明显增加时，可在三顿主餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物，或CSII的餐前大剂量。使用剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量，同时监测7次血糖，每2～3天调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。患者病情稳定，血糖控制满意后，调整为院外降糖方案，并至少监测1天的7次血糖。院外降糖方案可依据患者具体情况，选择MDI、CSII、预混胰岛素或预混胰岛素类似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。院外血糖控制目标可参照2011年《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》，血糖监测计划可参照《中国血糖监测临床应用指南(2015年版)》。(b)低血糖昏迷：停止全部降糖治疗药物。静脉推注50%葡萄糖液60ml，继而5%～10%葡萄糖液持续静脉滴注，至意识恢复并保持。监测血糖，至少观察3d。抢救参照《内科学》第八版，以及2013年《中国2型糖尿病防治指南》、2012年《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》。通常血糖在3～7d后逐渐增高，依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析，重新选择较为安全的降糖策略。(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因发热。感染可导致难以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因发热，严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选，如无严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应采用CSII或MDI治疗。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量，如果院外没有使用胰岛素者，可按0.2U·kg-1·d-1计算。三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量，同时监测7次血糖，每2～3天调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。如存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应积极补液及静脉胰岛素治疗，具体静脉使用胰岛素的方法与前述(a)合并急性并发症部分相同，使血糖稳定在8.0～13.9mmol/L。观察病情，临床症状缓解，过渡至皮下胰岛素注射，应避免低血糖发生。存在严重感染时禁用二甲双胍治疗。②血糖控制差且非急危重症：(a)第1类患者糖代谢紊乱严重，尚未危及生命，但持续高血糖状态可促使病情进展，应积极逆转，是胰岛素治疗的指征。降糖治疗需应用胰岛素，可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性，缓解临床症状后改皮下注射。与前述①合并急危重症者中(a)合并急性并发症部分静脉胰岛素使用原则相同，不同的是开始时胰岛素剂量0.05U·kg-1·d-1，且静脉滴注时间相对短。患者血糖稳定在8.0～11.1mmol/L后2～4h，可改为多次胰岛素(基础—餐时)皮下注射或胰岛素泵治疗。同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4～6个监测点，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。(b)第2、3类患者均为胰岛素治疗的指征。降糖治疗亦应用胰岛素，最好采用胰岛素强化治疗方案，包括：基础加餐时胰岛素的MDI、CSII、预混胰岛素类似物每日3次皮下注射，优选前两种。胰岛素强化治疗时，胰岛素起始剂量选择可按0.4～0.5U·kg-1·d-1。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素用量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。根据病情可选择加用或不加用口服降糖药及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂。需要关注患者心肝肾功能，尤其是否存在慢性肾脏疾病，以及评估患者的估算肾小球滤过率(eGFR)。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动(对于肥胖且胰岛素用量较大，已联合上述药物治疗效果不满意者，可试用GLP-1受体激动剂)。因采用胰岛素强化治疗方案，原则上不联用胰岛素促泌剂。(c)第4类患者相对病情轻。对于胰岛素缺乏为主的患者仍应胰岛素治疗，可以基础胰岛素联合口服降糖药治疗，或预混胰岛素2次皮下注射，必要时也可胰岛素强化治疗。每天1次基础或预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择0.2U·kg-1·d-1。每天2次预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择可按0.2～0.4U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。与前述相同，需要关注患者心肝肾功能，尤其是否存在慢性肾脏疾病，要估算eGFR。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动。每天2次以上胰岛素注射时原则上不联用胰岛素促泌剂(对于肥胖且胰岛素用量较大，已联合上述药物治疗效果不满意者，可试用GLP-1受体激动剂)。监测7次血糖，或监测FPG、早餐后2h血糖、晚餐前及餐后2h血糖和睡前血糖。必要时加测夜间血糖。(d)对所有患者都应进行生活方式教育和管理及对症治疗。(5)住院糖尿病患者控制目标：具体请见原文二、住院患者的血糖控制目标章节。(6)住院期间：①根据院内血糖监测情况、年龄，及入院后完善的检查，包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。②根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。③制订并实施饮食、运动治疗方案。④全程糖尿病健康指导，包括：饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等。(7)出院前准备：①制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。②告知血糖监测频率和控制目标。③制订体重管理与生活方式计划。④告知随访时间和内容。非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理对非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同样参见图1，如下详细阐述了其中血糖管理部分。1管理对象非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史，在住院期间出现高血糖