儿童常见良性肿瘤和囊肿

口腔颌面部囊肿CystsofOralandMaxillo-facialRegion口腔颌面部良性肿瘤TumorsofOralandMaxillo-facialRegion口腔颌面部囊肿分类软组织囊肿潴留囊肿粘液腺囊肿皮脂腺囊肿舌下腺囊肿腮腺囊肿发育性囊肿皮样或表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿颌骨囊肿根端囊肿始基囊肿含牙囊肿角化囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿面裂囊肿血管外渗性囊肿一、软组织囊肿涎腺粘液腺囊肿青少年常见，好发于下唇及舌尖腹侧，边缘清晰，呈透明小泡状，无痛。多有损伤史（局况咬伤最常见）。一般黃豆大小，质地中等，粘液淡棕黃色，表面粘膜白色易复发，破溃后流出粘稠白色液体，肿物暂时消失，但破溃处很快愈合，肿物重新出现。临床特点诊断•1．反复发作，口腔粘膜下小的透明小泡状肿物，泡内容物为粘稠的蛋清状液；有局部咬伤史。破裂后流出透明无色粘液史。初次发作者可无此病史。•2．好发于下唇、舌尖、舌下以及颊粘膜，呈淡蓝色柔软状肿块，境界清楚，基底部可活动，有时突出表面呈鱼泡状，一般直径在0．5—lcm左右。•3.病理学诊断证实。治疗•碘酊,激光及手术3种方法治疗。激光组有效率为95.34%,手术治疗组有效率为97.65%,碘酊注射法有效率为88.7%。临床中口腔粘液腺囊肿的治疗方法手术切除法可作为首选,但对于心存畏惧的儿童等配合较差的病例,其它方法也有可选自处。手术治疗法:•碘伏常规消毒后，以2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉生效后，舌钳夹持囊肿部位，充分暴露.,11号尖刀片顺粘膜纹理作一梭形切口,切开粘膜,直达粘膜下层，在粘膜下层囊壁外以小剪刀锐性分离囊壁；•取出囊肿及周围增大的腺泡,尽量完整摘除，碘伏消毒创面，间断缝合粘膜创口。•对反复损伤而成瘢痕者,将瘢痕、囊肿一并切除,缝合创口,5~7天后拆线。•嘱患者术后7天进半流质食物,避免刺激性食物,含漱剂饭后含漱,适当应用抗生素以减轻术后水肿和预防感染。舌下腺囊肿●病因：其发生的原因有两个：一是由于腺体导管远端堵塞，而黏膜又持续分泌，致使近端扩张形成上皮囊肿，此被称为潴留囊肿；另一种是由于腺体破损，黏液外漏进入组织间隙，形成无上皮衬里的囊肿，称为外渗性囊肿。●临床表现：青少年常见，位于舌下区，呈浅紫色肿物，有波动感，似蛤蟆气囊，故又称“蛤蟆肿”。1.单纯型占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数天后创口愈合，囊肿长大如前。2.口外型又称潜突型。主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。3.哑铃型为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物。诊断、鉴别诊断•舌下型舌下腺囊肿根据其肿胀部位及浅紫蓝色肿胀表面确诊,一般不会出现误诊。但颌下型(潜突型、穿入型)舌下腺囊肿,其发生率平均为21.9%,由于其舌下区正常而表现为颌下或颏下包块特别容易误诊,误诊率平均为26.1%。凡颌下区无痛性包块、质软、边界较清楚和缓慢长大,即使未见口底包块,都应进行穿刺检查,只要穿刺抽出淡黄色蛋清样粘稠液者,就应诊断为舌下腺囊肿。•鉴别诊断:•粘液腺囊肿:发生在口底较少见,体积不大,位置较浅;•口底皮样囊肿:位于口底正中,表面粘膜及囊壁厚,穿刺内容物为豆渣样;•鳃裂囊肿及囊性水瘤:鳃裂囊肿位置一般比延伸至颌下区的舌下腺囊肿稍后一些,内容物稀薄,无粘液。囊性水瘤内容物淡黄清亮,能查见淋巴细胞。•甲舌囊肿:穿刺液淀粉酶试验为阴性,而舌下腺囊肿则为阳性。手术方法•手术治疗舌下腺囊肿的关键是完整摘除舌下腺,对囊壁尽量摘除,但不做绝对要求。这是因为舌下腺囊肿不是真性囊肿,其囊壁无上皮,不分泌囊液。•由口内颌舌沟舌下皱壁的外侧作弧形切口,摘除舌下腺及全部或部分囊壁;缝合口底切口动作要轻巧,防止撕裂口底粘膜,为防止粘膜内卷,应采用褥式加间断缝合,个别口底粘膜有缺损,张力较大的病例,加用一条碘纺纱条覆盖切口并缝合舌腹粘膜与下颌骨内侧粘膜固定。口内粘膜下留置橡皮膜引流,口外患侧颌下加压包扎。•手术后1d拆除口内引流条,7-10d拆除口外缝线,口内缝线可自行脱落。术中和术后并发症•1.术中出血：部位在下颌骨体部内侧下方；•2.术后出血：多在术后24小时内发生。出血原因：术中止血不彻底，术后病人咳嗽、进食硬食。•3.舌麻木：多于术后两月内。两月后可恢复。•4.术中损伤颌下腺导管：需术中行导管移位术。皮样/表皮样囊肿皮样/表皮样囊肿•属先天性疾患，是一种错构瘤，常位于皮下，偶见于黏膜下或体内器官。囊肿位置不同，囊腔内可见皮脂、上皮碎屑、毛发和较黏稠液体。囊壁包含皮肤附属器结构如毛囊、小汗腺、大汗腺，偶尔可包含牙齿或神经。临床表现•发病年龄早，多见于婴儿。皮损为直径1～5cm的皮下结节，表面皮肤可活动，但基底常粘连固定，质较软，囊肿表面的粘膜或皮肤均光滑,触诊时囊肿坚韧而有弹性,有波动或面团样感。一般增长缓慢。•肿物可突向口内者,可将舌推向后上方,影响语言及吞咽功能。肿物突向颏下者,引起颏部膨隆。肿物也可同时突向口内及颏下,在舌下区及颏下区均可触及肿物。大多位于口底正中处。•囊肿的感染与瘘管:感染后口底肿胀显著,开口于舌背中线处,囊肿感染时有分泌物自瘘管口溢出。治疗方法•1.急性炎症期处理:首先全身应用足量有效的抗生素控制感染,当局部穿刺有脓时,则配合“置换疗法”,即局麻下于距脓腔最近处用9号针头穿刺抽净,再用甲硝唑注射液冲洗脓腔并抽出,然后将庆大霉素8万u、洁霉素0.6g注入囊腔内,每日1次,共2~3次,急性炎症即可控制,以后再择期手术摘除囊肿。•2.手术摘除:一般在局麻下进行,对于儿童及精神高度紧张者可行全麻。切口进路根据囊肿的类型选择。可采用舌腹正中纵形切口进路、口底粘膜弧形切口进路、颏下皮肤弧形切口进路。•并发症的预防•(1)术中并发症主要有:舌下腺损伤、颌下腺导管损伤、舌神经损伤及舌深动、静脉损伤等。•预防:由于皮样和表皮样囊肿囊壁较厚,只要紧沿囊壁表面作钝性分离,就可以避免损伤上述重要结构。有反复感染史的囊肿常与周围组织粘连,剥离时应视野清楚,小心操作,切口不要太靠近舌下肉阜。•(2)术后并发症主要有:口底出血、水肿以及由此引起的上呼吸道梗阻。•预防:术中减少损伤,牢固结扎损伤的舌深动、静脉及其他活跃出血点;术末放置引流条,术后局部冷敷或口含冰块2~3天,或者局部加压包扎，可有效地防止术区肿胀,并全身应用抗生素预防感染。若发现口底肿胀发展很快,应及时探查止血,以防窒息。甲状舌管囊肿•甲状舌管囊肿是一种发育异常，它可发生于颈部中线舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，但以颈中线舌骨下方为最常见部位。儿童多见，占50％，因此，儿童颈前部肿物的诊断应首先考虑此病。本病多无自觉症状，生长缓慢，呈圆形，合并感染时有局部疼痛，多为肿块突然增大，伸舌和吞咽时颈部胀痛。诊断•超声是甲状舌管囊肿初步诊断的主要手段，而CT和核磁共振成像(MRI)只作为辅助诊断。位于舌骨或舌骨下水平，单房薄壁，并有后回声增强。多数囊肿为低回声或不均一回声。厚壁和内隔的存在提示炎症的发生。仔细评估甲状舌管囊肿的超声图像有助于做出准确的术前诊断。鉴别诊断•①腮裂囊肿：也是常见颈部先天性疾病之一，其发病部位常位于一侧胸锁乳突肌内，超声图像可以与甲状腺舌管囊肿相似，但该肿物不随吞咽动作上下移动；•异位甲状腺：肿物多位于舌根处,呈紫蓝色,质地柔软,界线清楚,常在青春期增大而出现相应症状。少数位于喉前正中者易误诊为甲状舌管囊肿,如误切除可造成患儿甲状腺功能低下。因此,术前常规B超检查,了解有无正常的甲状腺组织是非常重要的,对可疑病例应行甲状腺同位素扫描,以进一步明确诊断。•③颈部皮样囊肿：不随吞咽或伸舌动作上下移动,穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。超声：内回声不均匀，有强度不等的斑团状软组织回声或伴声影的骨、牙强回声；•④脂肪瘤：该病变为实性包块，内部呈较均匀的增强回声，后方回声无增强效应。•⑤甲状腺峡部肿物：位置偏低，周围有甲状腺组织包绕，随甲状腺上下同步运动。•⑥先天性囊状淋巴瘤：此病系淋巴系统发育异常所致，颈部发病率最高，好发部位在外侧颈三角部，囊肿内容物为淋巴液，可同时在腋窝、胸、颊部发现囊性物。•⑦颈部淋巴结肿大：肿大的淋巴结常为多发，肿物表浅,质地较硬,有压痛多普勒显示常有血流信号，其后方回声不增强，不随吞咽而运动，若为颈中线单个淋巴结肿大，则鉴别难度大，CDFI可显示淋巴门强回声结构及血流信号。131I131I外科治疗•甲状舌骨囊肿均需手术治疗，手术的主要原则是防止复发。如囊肿合并急性感染或并瘘管形成则需先行抗生索治疗控制症状，感染症状控制后再行手术治疗。手术采用甲状舌骨囊肿切除术，取舌下颏下区与颈前正中区交界处皮纹横切口，把皮肤及颈阔肌向上下拉开，纵行分开颈前肌群，从甲状腺峡部向上剥离到舌骨(沿囊肿或瘘管剥离至舌骨)，剥离舌骨上下和囊肿两侧至舌骨小角，切除囊肿及瘘管并于高位结扎或缝扎，对可疑残留组织作电凝及环形缝合翻预防性处理，力求消灭其复发的条件，同时切除舌骨中段约0．5-1．0cm。缝合止血，拉拢缝合舌骨残端，因从盲孔可能发出多条管，应把舌骨上面组织充分切除，尽量减少复发的可能，术后继续抗炎对症治疗。复发原因•①瘘管切除不彻底，或手术中牵拉力过大，扯断变细导管导致瘘管残留；•②未能切除舌骨的中段。瘘管多是吊于舌骨中段l/3，故必须切除舌骨中段，最好能完整切除；•③囊肿有变异，可能单发，也有可能多发，未能判断清楚，遗留病变部位导致复发；(反复多次手术，反复感染，颈部疤痕粘连，辨别不清，使彻底切除困难；•⑤术者对发病机理不清。术中剖开囊壁切除瘘管，囊管上皮残留导致复发。如何防止复发•初次治疗应采用正确的手术方法，规范操作，即使囊肿位于舌骨之上，亦应切除舌骨中段为妥。•遇甲状舌管囊肿并发感染时，应待感染控制2个月后再作手术，有利于减少出血及囊肿组织完整切除。•要慎重选择手术时机，应与前次手术间隔6个月以上；要彻底切除病变组织，形成瘘管者从瘘管口注入美兰，将染色组织切除。未形成瘘管者，在病变通过处将包绕的部分正常组织一并切除。鳃裂囊肿鳃裂囊肿•鳃裂囊肿为发育异常性囊肿，多数学者认为系胚胎时期鳃裂的残余组织所形成，也有学者认为是第一、二鳃弓发育不良和错位与个体胚胎发育期局部缺血性损害有关，还有学者认为是良性淋巴结病变即所谓的良性淋巴上皮囊肿，按照不同的发生部位鳃裂囊肿被分为第一、二和第三鳃裂来源。临床特点•临床上最常见的鳃裂囊肿来源于第二鳃裂。位于颈侧部，下颌角以下，肩胛舌骨肌水平以上，多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1／3前缘处，一般发生于青春期，为一界限清楚的囊性肿物，可活动。类型•第一腮裂囊肿及瘘管较少见，由第1、2鳃弓未正常融合所致，瘘管的外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳道软骨部、耳屏、乳突等处。瘘管与面神经关系密切且变异较大。囊肿可位于瘘管的任何部位。•第二腮腺囊肿及瘘管多见，由第2鳃弓或第2鳃沟闭合不全引起，大多数外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下1/3处，瘘管经颈阔肌下沿颈动脉鞘上行，穿越颈动脉分叉，到达腭扁桃体窝，内瘘口位于此。囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中1/3处。•第三腮腺囊肿及瘘管较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下段，瘘管经颈动脉之前入梨状窝，内瘘口位于此处。临床表现•一般无症状，可在无意间发现颈部有颈侧有一无痛性肿块，大小不一，圆形或椭圆形，与皮肤无黏连，可活动，呈囊性感，继发感染时，囊肿迅速增大，局部压痛。•外瘘口有持续性或间歇性分泌物溢出，部分患者觉口内有臭味。较大的完全性瘘管者，进食时可有水或奶自瘘空溢出。继发性感染时可有瘘孔周围红肿，有脓性分泌物溢出。诊断•根据病史及瘘管和囊肿所在位置，不难做出诊断。但瘘管应与颈淋巴结结核性瘘管鉴别。第1鳃裂瘘伴有耳流脓者，应与化脓性中耳炎鉴别。囊肿者有时需与囊状水瘤鉴别，后者位于颈后三角区，囊肿透亮呈多房性，透光试验阳性。•针吸病检：细探针或硬膜外导管经外口探入查明