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甲状腺功能亢进症重庆市中山医院内分泌科陈丹燕QQ744671548解剖结构人体最大的内分泌器官；借被膜和悬韧带固定于气管和环状软骨上；重约15-40g；血流量约5～7ml/min/g。概述甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指由多种病因导致的甲状腺激素（thyproidhormone，TH）分泌过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。女性患者多见，男：女=1：4-6，发病年龄高峰为20-40岁。最常见的病因为毒性弥漫性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿。概述甲亢的病因分类一、甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）桥本甲亢多结节性毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）自主性高功能甲状腺结节滤泡状甲状腺癌伴甲亢新生儿甲亢遗传性毒性甲状腺肿/增生多发性自身免疫性内分泌腺疾病综合征伴甲亢碘甲亢二、垂体性甲亢：垂体TSH瘤、垂体型TH不敏感综合征三、伴瘤综合征：异位TSH综合征、HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎等）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎Graves病•病因和发病机制1）遗传易感性2）自身免疫：抑制性T细胞(Ts，CD8+)数量和功能低下，与辅助性T细胞（主要为CD4+)比值下降，两者平衡失常，激活B细胞，产生自身TSH受体抗体(TRAb)，TRAb可分为甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断性抗体TBAb；3）环境因素Graves病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素作用下诱发体内的免疫功能紊乱Graves病•病因和发病机制TRAb（TSH受体抗体）TSAb（TSH受体刺激性抗体）TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体结合TSH受体激活腺苷酸环化酶阻断TSH与受体结合T3、T4合成和分泌增加抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生TSAb的意义：Graves病的诊断、停药指征Graves病•临床表现（一）甲状腺毒症表现：①高代谢综合征：物质代谢、氧化↑→产热，散热↑→疲乏无力、怕热多汗等肠道糖吸收↑，糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或DM加重脂肪分解与氧化↑、蛋白质分解↑→负氮平衡，体重↓②精神神经系统兴奋表现③心血管系统④消化系统⑤肌肉骨骼系统⑥生殖系统⑦造血系统Graves病•甲状腺肢端病（Thyroidacropathy）外形似杵状指或肥大性骨关节病，但循环血量不增加；X线检查在病变区可发现广泛性、对称性骨膜下新骨形成，形状不规则。•少数Graves患者可出现指甲甲床变薄、变脆或脱离Graves病•临床表现（二）甲状腺肿：极少数患者可无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈。杂音和震颤是本病的较特异性体征，但甲状腺肿大程度与甲亢严重程度无明显关系。甲状腺检查（视频）I度肿大II度肿大III度肿大Graves病•临床表现（三）眼征：25%-50%Graves病患者伴有眼征，其中突眼是较特异的体征。按病变程度分为单纯性（干性、良性、非浸润性）和浸润性（水肿性、恶性）突眼。①单纯性突眼：眼裂增宽，轻度突眼（18mm），与甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。Graves病单纯性突眼眼征Stellwag征Vongraefe征眼睛向下看时因上眼睑后缩而不能随眼球下垂少瞬眼和凝视Graves病单纯性突眼眼征Joffroy征Mobius征眼睛向上看时前额皮肤不能皱起眼球向内侧聚合欠佳②浸润性突眼：是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现，通常有明显的自觉症状，主要是由于眶后组织有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖和糖胺聚糖，堆积在眶后组织，从而导致眶后组织的自身免疫炎症，眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。特点：①可单侧突眼，眼球明显突出（22mm）；②Graves患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病；③和甲亢的发生不同步，也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病；④眼局部症状和体征明显；⑤需要免疫抑制治疗。Graves病Graves病眼征Graves病眼征PalpebraledemaWideningofpalpepralFissuresLidretractionParalysisofrightRectusmuscleGraves病眼征ParalysisofupwardGazeontherightConjuntivalinjectionandchemosisFailuretocloselid浸润性突眼眶内软组织肿胀、增生球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼1、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出，活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。恶性突眼眼肌明显病变使眼球明显突出（28mm），活动受限。Graves眼病病理ExtraocularmusclefromapatientwithGraves'diseaseandinfiltrativeophthalmopathy.Thelymphocyticinfiltrationandfibrosisarecharacteristicfindings.Edematousorbitalfatandcellularinfiltrate.Graves眼病病理细胞间大量粘多糖和粘蛋白沉积眼外肌的结缔组织出现明显的纤维化眼外肌结构缔组织IgA特异性染色Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会ATA)级别眼部症状和体征0无症状和体征（Nosignsorsymptoms）1仅有体征，无症状（Onlysigns，nosymptoms）2软组织受累（Softtissueinvolvement）（既有体征又有症状，signsandsymptoms）3突眼（Proptosis，＞18mm）4眼外肌受累（Extaocularmuscleinvolvement）5角膜受累（Cornealinvolvement）6视力丧失Sightloss（opticnerveinvolvement）特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象①发病机理：血TH明显↑，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓；肾上腺素能神经兴奋性↑。②主要诱因：应激状态；严重躯体疾病；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象③临床表现：诊断的主要依据原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。T3、T4、FT3、FT4均增高，白细胞总数和中性粒细胞升高。④诊断：主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理特殊临床表现及类型（二）甲亢性心脏病约占甲亢的10%-22%，随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。CongestiveheartfailureinducedinanotherwiseGravesyoungwoman(a),whichreceded(b),andreturnedtonormal(c),duringandaftertherapy.（二）甲亢性心脏病特点：①心律失常：a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显②心脏扩大：心房和心室均可扩大；③心力衰竭④排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病；⑤经抗甲状腺治疗控制病情后，患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得到缓解。特殊临床表现及类型（二）甲亢性心脏病：甲亢性心脏病的心力衰竭分类：①心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭，多见于年轻甲亢患者，此类心衰不是由于心脏泵衰竭所致，称为高排出量性心衰，随着甲亢症状控制，心功能可恢复；②诱发和加重已有的或潜在缺血性心脏病发生的心力衰竭，多见于老年患者，此类心衰多由于心脏泵衰竭所致。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（三）淡漠型甲亢多见于老年患者，表情淡漠，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显，消瘦、腹泻、房颤，易患甲亢心脏病。（四）T3型甲亢主要是由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致，目前其发病机制尚不明确。多见于Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤、治疗中或治疗后复发期甲亢患者和缺碘区的甲亢患者。临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，甲状腺摄131I率正常或偏高，不受外源性T3抑制。特殊临床表现及类型（五）亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，实验室检查发现T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状，即可诊断为亚临床型甲亢。该疾病可引起心血管疾病和骨质疏松。每年约4-10%患者由亚临床甲亢发展到甲亢。（六）妊娠期甲亢主要包括两种类型：①妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT），多见于妊娠前3个月，与hCG浓度增高有关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上；②妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型（七）胫前粘液性水肿亦属于自身免疫性病变。约5%Graves病患者伴发该症，以白种人居多。常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴有甲亢而单独存在。其好发于胫前下1/3区，亦可见于足背、趾、踝或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损大多为对称性，局部皮肤增厚、变粗，早期皮肤增厚，表皮薄、紧张、发亮、有时脱屑有大小不等棕色、红褐或暗紫色斑块状结节，边界清楚。后期皮肤皮肤粗厚如橘皮样，皮损可融合，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿，毛孔粗，压之无凹陷切迹。胫前粘液性水肿Acaseofseverepretibialmyxedemashowingthecoarsened,nodular,infiltrated,pigmentedlesionsonthelowerextremities.(a)Massiveinfiltrative,localizedmyxedemainafemalepatientwithGraves'diseaseandprogressiveexophthalmos.Thelesionshavebecomeconfluentoverthelowerextremities.(b)Inthesamepatient,localizedmyxedema,involvingthephalanges,isevident.胫前粘液性水肿实验室检查•甲状腺功能检查①FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标，可直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均高于TT3和TT4；②TSH：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢患者TSH通常＜0.1mU/L，但垂体性甲亢患者则升高；实验室检查•甲状腺功能检查③TT3、TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响，TT3、TT4↑；雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响，TT3、TT4↓；实验室检查•甲状腺功能检查④131I摄取率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率），不做为常规检查，多用于鉴别不同病因的甲亢。Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎；☆正常值：3小