7甲状腺疾病的影像学表现---胡永胜

甲状腺疾病的影像学表现叶城县人民医院放射科胡永胜2015.09甲状腺的解剖甲状腺（thyroidgland）位于颈前部，呈“H”形，分左、右两叶，中间以峡部相连。甲状腺的位置甲状腺两侧叶位于喉下部与气管上部的侧面，上达甲状软骨中部，下至第6气管软骨环，后方平对第5-7颈椎高度。两侧叶上下径约3-5cm，左右径约2-3cm，前后径2-3cm，重约25g。约半数人自甲状腺峡部向上伸出一锥状叶。甲状腺的被膜甲状腺有两层被膜包绕，外层即气管前筋膜，内层为甲状腺的外膜纤维囊，紧贴腺体，很薄，可随血管、神经深入甲状腺内分割甲状腺小叶，两层被膜之间有疏松结缔组织，甲状旁腺即位于甲状腺侧叶后部的两层被膜之间。甲状腺的血管动脉静脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉颈外动脉锁骨下动脉甲状腺下静脉甲状腺中静脉甲状腺上静脉头臂静脉颈内静脉甲状腺的血管甲状腺的毗邻前：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、气管前筋膜后：喉、气管及咽、食管两侧：颈动脉鞘、颈交感干甲状旁腺、喉上神经、喉返神经正常CT及MRI表现甲状腺含碘，故CT值较高，平扫CT值为70±10Hu，密度均匀，边界清楚，增强后呈快速明显均匀强化，且持续时间长。在MRI平扫图像上，T1WI表现与肌肉信号相仿，T2WI信号较肌肉信号稍高。甲状腺疾病的影像表现临床最常见的三种结节或肿块：结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌结节性甲状腺肿（nodulargoiter）结节性甲状腺肿属于单纯性甲状腺肿的后期阶段，即结节期的表现，是甲状腺最常见的良性病变。随单纯性甲状腺肿病程发展，甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生、复旧或萎缩不一致，形成多个大小不等的结节，结节性甲状腺肿后期因供血不良可发生退变，形成坏死、囊变、出血及钙化、纤维化。临床要点女性多见，青春期、妊娠期、哺乳期发病或加重，可有地方性甲状腺肿家族史；甲状腺不同程度肿大和肿大结节对周围器官的压迫症状是本病主要临床表现，甲状腺不对称增大，触诊可触及多个结节，并随吞咽上下移动；除了个别继发甲亢的结节性甲状腺肿外，甲状腺功能和基础代谢率大多正常。CT甲状腺弥漫性增大，局部增大更明显；甲状腺轮廓呈结节状或波浪状表现，但腺体边缘线连续，无破坏或中断；甲状腺密度减低且不均匀，内有多发大小不等的更低密度结节，若伴有急性出血则呈高密度表现;结节内常有钙化灶，弧形钙化是其较典型征象。CTCT增强—结节可呈不同程度强化①囊性结节：结节不强化或边缘强化，多囊结节呈蜂房状表现；②实性结节：结节不均一强化；③囊实混合性结节:部分囊性、部分实性，突入囊腔的实性部分强化一般不若背景甲状腺明显。病例一：女，61y诊断甲状腺肿30余年。MR弥漫性增大的甲状腺内多结节影，单发少见，多数边界清楚，形态规则；信号混杂，实性结节多表现为T1WI等信号或稍高信号，T2WI表现为高信号；囊性结节因囊内容成分不同而信号多变，囊性结节的实性壁结节多呈T2WI高信号；囊变、坏死、纤维化、钙化及出血使其信号更混杂。增强扫描实性结节或壁结节多呈明显强化，部分实性结节弱强化或不强化，囊性部分不强化。病例二：女，61y，甲状腺肿大病例三：女，55y，诊断甲状腺肿10余年根据病史及影像学表现，结节性甲状腺肿诊断多不困难，需注意结节性甲状腺肿可合并甲状腺腺瘤或甲状腺癌，较困难的是判断多结节性甲状腺肿的结节有无恶变。病变侵犯周围结构和/或伴颈部淋巴结增大，多提示恶变的可能性。一般来说，甲状腺弥漫性肿大伴多发结节时首先考虑NG。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为非毒性腺瘤和毒性腺瘤，非毒性腺瘤占80%。病理上甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤，绝大多数非毒性腺瘤（99%以上）及毒性腺瘤为滤泡状腺瘤。临床要点临床上女性多于男性，两者之比为5-6:1，发病年龄多为30-50y。病程缓慢，病人多无症状，常在无意中发现颈部肿块，部分病人自觉有颈部压迫症状或吞咽感觉异常，体检可触及直径大于1cm的腺瘤，病变境界清楚，表面光滑，质地柔软或中等硬度，随吞咽而上下移动。毒性甲状腺瘤后期可出现甲亢表现。CT平扫检查：腺瘤在正常高密度的甲状腺组织内表现为低密度灶，多为单发，少数多发，病灶通常为圆形或类圆形，边缘清晰、光整、锐利，密度均匀。部分腺瘤可出现坏死、囊变及钙化，坏死、囊变表现为更低密度，钙化多表现为片状或弧形。增强扫描：实性腺瘤多为均匀强化，强化程度低于周围正常甲状腺组织，病变的边缘更清楚，发生坏死、囊变时，囊变区不强化。MRI甲状腺内单个或多个结节，边界清楚，由于结节成分不同，信号多变，T1WI多为略低信号或等信号，T2WI为高信号，部分病灶内可因出血、坏死、囊变、纤维而出现混杂信号。增强扫描：病灶多为均匀强化，强化程度低于正常甲状腺组织，即使是囊变严重的病变其周边也可见到完整的强化环。甲状腺癌甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤。组织学上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌，乳头状癌占60-80%，多为孤立结节，无包膜或包膜不完整，边界不清，生长缓慢；滤泡状癌占15-20%，较乳头状癌恶性程度高，生长较迅速，呈孤立性或多结节性；未分化癌及髓样癌少见，恶性高，预后差。临床要点临床上，女性多见，男、女之比为1:3，病人年龄在7-20岁及40-65岁个出现小高峰，乳头状癌多见于儿童和青年女性（40岁前），滤泡状癌多见于中年女性。初期常无明显症状，典型表现就是在甲状腺内质硬而不平并迅速增大的肿块，吞咽时肿块移动不大；晚期可因压迫喉返神经、气管、食管等引起相应症状。CT肿瘤大小不一，多为单发，少数多发，约10%双侧，病灶形态不规则，与周围甲状腺组织分界不清，密度低于周围残存甲状腺组织，且不均匀，约半数可见钙化灶，多为砂砾样。增强扫描多为不均匀强化，强化低于周边正常甲状腺组织。部分囊性变、囊壁内明显强化的乳头状结节及细颗粒状钙化是甲状腺乳头状癌的特征性改变。晚期可发现局部器官侵犯及淋巴结转移表现。MR多为单发的边界不清的不规则肿块，T1WI多为以等/稍低信号为主的混杂信号影，T2WI多表现为以高信号为主的混杂信号影。增强后明显强化。晚期可发现突破包膜侵犯邻近器官及局部肿大淋巴结。女，23y，发现甲状腺肿块3周鉴别诊断甲状腺的良性结节或肿块与恶性病变都可表现出囊变、坏死、出血、钙化等，所以不能仅以密度和信号作为分别良恶性的依据，还要结合病变与周围组织的关系来判断。结节性甲状腺肿与甲状腺癌NG的病史可达十年、数十年，病程缓慢,多为甲状腺双侧肿大；甲状腺癌多表现为迅速增大的肿块，多为单侧。NG不破坏甲状腺包膜，较大时周围组织多为推压性改变；甲状腺癌破坏甲状腺包膜，较大时会侵犯周围组织。NG中的钙化多为弧形，甲状腺癌内的钙化多为沙粒状；NG的壁结节多为轻度强化，强化程度低于周围甲状腺组织，甲状腺癌的壁结节多明显强化；NG多无淋巴结肿大；甲状腺癌常伴周围肿大淋巴结。单发结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤单个较大的NG需与甲状腺腺瘤相鉴别：甲状腺腺瘤表现为甲状腺内孤立类圆形病灶，边界清楚光整，增强后边界更清楚，呈均匀性强化；NG伴有甲状腺弥漫性增大，且增大的甲状腺有密度和信号的改变，增生结节强化常不均匀。甲状腺腺瘤与甲状腺癌甲状腺腺瘤多为圆形或类圆形，边界清楚，密度或信号较均匀，强化较均匀；甲状腺癌形状不规则，边界不清，密度和信号混杂，多为不均匀明显强化，而且甲状腺癌有对周围组织侵犯的表现，并可发生淋巴结转移。比较影像学甲状腺疾病的首选检查方法是超声，其可以检出2mm以上的囊性病变及3mm以上的实性结节，敏感性很高，，一些特定的超声表现可帮助判别结节的性质，但不能仅以次作为标准。甲状腺核素显像敏感性不及超声，不能显示＜10mm的结节，不能判定结节的边界。可对结节的功能及血流进行评估，对定性诊断有一定帮助，亲肿瘤现象剂显像及PET的应用也进一步为定性诊断提供乐更多依据。比较影像学CT和MRI对检测甲状腺结节的敏感性不及US，但其为断层扫描，可整体显示病灶的情况，明确病变的范围及与周围组织的关系，有助于定性诊断、帮助手术方治疗。CT对病灶内钙化的检出有较大优势，随着薄层扫描的应用，CT甲状腺结节的检出率有所提高；MRI有良好的软组织对比度，可多方位成像，在判断有无周围组织侵犯或侵犯范围方面具有优越性，对甲状腺术后有无残余或复发有较高的评价价值，是甲状腺术后的首选检查。Englishwords甲状腺—thyroidgland结节性甲状腺肿—nodulargoiter甲状腺腺瘤—thyroidadenoma甲状腺癌—thyroidcarcinoma超声—ultrasonography甲状腺核素显像--radionuclidethyroidimagingCT—computedtomographyMRI—magneticresonanceimaging谢谢！