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2伤病员的检查和诊断2.1病史采集2.2体格检查通过本章内容的学习，使学员熟悉病史采集的内容和方法，掌握如何迅速问诊和进行体格检查。2.1病史采集问诊是病史采集的主要手段。问诊是通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出判断的一种诊法。问诊要掌握正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到亲切和可信，不能态度生硬或进行诱导和暗示性提问。问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊，急救时多采用重点问诊。全面、系统的病史采集所包含的内容有：2.1.1一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻状况、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄。2.1.2主诉主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”。2.1.3现病史现病史是从患者的最初症状起到就诊时为止的整个过程的病史，是病史中的主体部分，它记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况2.1.4既往史既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中。记录顺序一般按年月的先后排列。2.1.5系统回顾系统回顾涉及的临床疾病很多，学员在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理、生理意义有比较清晰的理解。（1）呼吸系统：包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和有无发热、盗汗等。（2）循环系统：包括心悸、心前区疼痛、呼吸困难、有无咳嗽、咯血、头痛、头晕、晕厥等；有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。（3）消化系统：包括有无腹痛、腹泻、嗳气、反酸、腹胀、恶心、呕吐、呕血，有无排便次数、粪便颜色、性状等改变，有无发热与皮肤、巩膜黄染；体力、体重的变化等。（4）泌尿系统：包括有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有无血尿、脓尿及尿道口分泌物，有无尿潴留及尿失禁等。（5）造血系统：包括皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、淤斑、血肿，以及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。（6）内分泌系统：包括有无多饮、多食、多尿、怕热、多汗，有无肌肉震颤及痉挛，有无性格、智力、体格等改变。（7）神经系统：包括有无头痛、失眠、嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪等。（8）肌肉骨骼系统：包括有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等；有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。2.1.6个人史个人史主要包括社会经历（包括出生地点、经历的地区，尤其是疫源地和地方病流行区）、职业和工作条件（包括工种、劳动环境、与工业毒物的接触情况）、习惯与嗜好（生活饮食习惯、烟酒的嗜好程度以及是否吸食其他异嗜物和麻醉药品、毒品等）及冶游史（有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等）。2.1.7家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、癌症家族史、结核病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。2.2体格检查体格检查是继询问病史以后诊断和估计病情的第二个基本步骤。船上做体格检查时要求房间安静，并备有钟或表、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板等简单的辅助工具。检查的方法有视、触、叩、听等。检查时，要按一定的顺序进行，首先进行生命体征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序依次进行检查，必要时可调整检查顺序，以利于及时抢救和处理病人。2.2.1体格检查的基本方法2.2.1.1视诊视诊是检查者用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。如全身情况有发育、营养、意识状态，面容、体位、步态、姿势等。局部视诊可了解皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。2.2.1.2触诊触诊是检查者通过手接触被检查部位时的感觉来进行诊断的一种方法。如体温、湿度、波动、摩擦感、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤最为敏感，要在检查过程中随时观察病人表情。（图2-1）。图2-1触诊模式图2.2.1.3叩诊叩诊是用手指叩击身体表面某部位，使之震动而产生声响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊的方法是，检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直（图2-2）。在同一部位可连续叩击2～3下。叩诊时，被叩击部位产生的反响称为叩诊音，临床上叩诊音分为清音、浊音、鼓音和实音。清音是正常肺部的叩诊音；浊音是当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音，在病理状态下如肺炎时呈浊音；鼓音是在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现，正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下如空洞、气胸、气腹等；实音是如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响，在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变。图2-2叩诊时手指放置于体表的姿势和手指的方向2.2.1.4听诊听诊是根据病人身体各部分发出的声音判断各器官正常与否的一种诊断方法。一般体检时，用听诊器进行听诊（图2-3）。可用于听诊心脏的各种杂音和心律失常、肺部的病理呼吸音、腹部的肠鸣音以及血管音等。图2-3听诊器模式图2.2.2一般检查一般检查为整个体格检查过程的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊等进行检查。一般检查的内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。2.2.2.1生命体征生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目。测量之后应及时而准确地记录于病历上。1.体温（1）体温测量及正常范围每次体格检查均应记录体温，国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：①口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，让其紧闭口唇，嘱患者不用口腔呼吸，5min后读数。正常值为36.3～37.2℃。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。②肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂布润滑剂后，徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5min后读数。正常值为36.5～37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.3～0.5℃。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。③腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，10min后读数。正常值36～37℃。注意，腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。（2）体温的波动生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24h内波动幅度一般不超过1℃；运动或进食后体温略高；老年人体温略低，月经期前或妊娠期妇女体温略高。（3）体温测量的注意事项①测量前应将体温计的汞柱甩到36℃以下，否则测量结果高于实际体温。②采用腋测法时，应用上臂将体温计夹紧，否则测量结果低于实际体温。③检测局部是否存在冷热物品或刺激，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等，这些因素可对测定结果造成影响。2.呼吸正常成人的呼吸每分钟16～20次，节律均匀，深浅一致。呼吸频率每分钟超过24次或低于每分钟12次，都是不正常的表现。呼吸与年龄、性别及机体活动也有关系，小孩呼吸较快。呼吸与脉搏比例一般为1∶4，即4次心跳，1次呼吸。呼吸是生命存在的征象，呼吸停止，随之心脏停止跳动，标志着生命的终结。呼吸有无的判断方法是一看、二听、三感觉。一看：看胸部、腹部区有无起伏；二听：听有无呼吸气流通过（环境嘈杂不易准确判断）；三感觉：用面颊贴近病人口鼻部，体察有无呼气气流的吹拂感。呼吸停止的表现是胸部、上腹部无起伏，口鼻无呼吸气流通过。呼吸的计数是在安静情况下观察病人胸部或腹部起伏的次数，一起一伏表示呼吸一次。危重病人呼吸表浅不易观察起伏，可用小棉花放在鼻孔旁，观察棉花吹动次数，进行计数。3.脉搏正常人的脉搏反映着心跳的情况，随着心脏节律性地收缩和舒张，动脉内的压力一升一降，而引起血管壁交互出现一次扩张和回缩的搏动，称为脉搏。心跳与呼吸一样是生命存在的征象，心跳停止，生命即终止。正常人脉搏次数与心跳次数相一致，而且节律均匀、间隔相等，每分钟60～100次。脉搏在日间较快，睡眠中较慢，体力劳动和情绪激动时较快。发热时脉搏也加快，当体温超过38℃时,体温每升高0.5℃，脉搏每分钟增加10次。通常用触摸桡动脉的搏动来观察心跳的情况。桡动脉搏动在腕关节上2cm处，靠大拇指一侧。方法是将食指、中指、无名指并列，平放于选定的位置，检查压力大小以能清楚感到波动为宜。注意观察患者脉搏的节律性及每分钟次数（图2-4）。图2-4触摸桡动脉示意图在紧急情况下判断病人是否心跳停止最方便的方法是摸颈动脉的搏动。如果颈动脉搏动没有摸到，说明心跳停止。摸颈动脉搏动的位置和方法：救人者用食指和中指感觉喉结的位置，将手指顺着自身方向下滑2.5cm，感觉颈动脉的跳动，在喉结两侧的凹陷处，向下按压，可摸到明显的搏动，双侧均有（图2-5）。在紧急情况下，不要反复摸颈动脉搏动来判断心跳是否停止，以免耽误抢救时机。图2-5判断有无脉搏①中、食指置于颈前甲状软骨外侧；②手指向颈动脉沟滑动4.血压血压是流动着的血液对血管壁所施的侧压力。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。当心脏收缩时，动脉血压所达到的最高值叫做收缩压；心脏舒张时，动脉血压降至最低值，称为舒张压；二者之差为脉压。血压的测量方法：病人取卧位或坐位，暴露被测量的手臂，一般测右上臂，血压计最好与心脏同高。打开血压计将袖带内的气体排除，平整地缠在右上臂的中1／3处，下缘距肘窝2～3cm，松紧适度。用手指触摸肘部动脉搏动位置，把听诊器放在肘窝肱动脉搏动处，然后向袖带内打气，等动脉搏动消失，再将水银柱升高20～30mmHg，缓慢地放出袖带中的气体，当听到第一个动脉搏动声音时，水银柱上所显示的压力即为收缩压，以后水银柱渐渐下降至声音消失，或音调节律突然减弱时，水银柱所显示的压力为舒张压（图2-6）。健康成年人的血压正常值的变动范围：收缩压为90～140mmHg或12～185kPa，舒张压为60～90mmHg或8～12kPa。其记录形式有两种：一种是以mmHg为记录单位，我国多以此为记录单位；另一种是以国际单位kPa为记录单位。记录方法：收缩压为分子，舒张压为分母，如120／80mmHg或16／10kPa。换算方法：1mmHg=133.32Pa。图2-6血压的测量方法2.2.2.2意识状态意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。2.2.3头颈部检查2.2.3.1头部检查头部及其器官是人体最重要的外形特征之一，检查头部时要注意头颅的大小、形态、压痛、包块、头皮和头发（疏密、色泽、分布）及头部重要的器官。1.眼有无视力障碍，结膜是否充血，巩膜是