麻醉与术中知晓

麻醉与术中知晓主要内容术中知晓的基本概念避免术中知晓的重要性造成术中知晓的原因避免术中知晓的方法术中知晓的定义•全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术关联的事件。•确切地说，术中知晓应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。术中知晓的分级•密歇根知晓分级(MichiganAwarenessClassificationInstrument)–0级：无知晓–1级：仅存在听觉–2级：触觉感知(如手术操作、气管插管)–3级：痛觉感知–4级：感知麻痹(如不能动、说话或呼吸)–5级：感知麻醉和痛觉–附加D：如病人主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感术中知晓的发生率•国外术中知晓发生率0.1-0.2%–美国约0.13%–欧洲0.2%或以上•国内一项多中心、大样本调查：–术中知晓0.41%–可疑知晓率0.41%•儿童的发生率高于成人–0.6-0.8%•高危人群可达1%–心脏手术–产科手术–急诊手术和休克00.511.5美国欧洲中国儿童高危术中知晓发生率%0.13%0.2%或以上明确知晓0.41%疑似知晓0.41%0.6~0.8%1%术中知晓的潜在伤害•严重的情感和精神（心理）健康问题–30-50%术中知晓出现创伤后应激障碍(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)–心理行为异常–睡眠障碍、焦虑、精神失常•持续数月或数年•引起医疗纠纷增多，导致社会问题ASA提出的麻醉目标•避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。术中知晓的危险因素•患者因素–知晓发生史–大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)•手术因素–心脏手术–剖宫产手术–创伤手术、急症手术•麻醉管理因素–麻醉维持期使用肌松药–肌松期间减少麻醉药剂量–全凭静脉麻醉–N2O-阿片药麻醉静脉麻醉的不确定因素•丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS之间相关性差设定丙泊酚浓度（μg/mL）实测丙泊酚浓度（μg/mL）使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓度与设定浓度之间相关性差r=0.14,P=0.36实测丙泊酚浓度（μg/mL）脑电双频指数（BIS）丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围(40-60)之间无相关性r=-0.18,P=0.13喜保福宁®的术中知晓风险低“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”0.1110未使用吸入麻醉剂3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）术中使用阿片类药物2.12（1.20-3.74）术中使用肌松剂2.28（1.22-4.25）OR(95%CI)从OR即风险比可以看出，未使用吸入麻醉剂时发生术中知晓的风险是使用吸入麻醉剂时的3.2倍。吸入麻醉剂的优势七氟烷吸入麻醉深度可监测，MAC与年龄的关系明确。在特定的年龄下呼气末浓度能转换成相应的MAC值，这意味着当我们知道呼气末浓度，便可以随时知道患者的麻醉深度。七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对应关系年龄（岁）吸入麻醉剂的优势七氟烷浓度（%）脑电双频指数（BIS）七氟烷吸入浓度与BIS具有良好的相关性七氟烷浓度的预测概率值为0.966，显示出很高的镇静深度预测性。避免术中知晓的方法术前评估术中麻醉管理避免术中知晓的方法吸入麻醉配合ETAC的优势•在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓风险上无差异BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC时提示调整麻醉深度。0.910.170.210.210.240.070.00.20.40.60.81.01.2常规护理组[1]BIS导向组[1]BIS导向组[2]ETAC导向组[2]BIS导向组[3]ETAC导向组[3]术中知晓发生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究B-Aware研究11/12382/1225p=0.022吸入麻醉剂的优势•呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度MAC清醒=0.33MAC*50%患者对指令下清醒的肺泡气浓度2MAC清醒=0.5~0.7MAC*所有患者对指令无反应MAC50%患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应MACBAR=2MAC*50%患者对伤害性刺激无肾上腺能反应的肺泡气浓度*此处MAC清醒和MACBAR与MAC的数值关系仅适用于七氟烷吸入麻醉药的专家共识预防知晓核查表：选择强效吸入麻醉药而不是全凭静脉麻醉，至少给予0.5-0.7MAC的吸入麻醉剂。吸入麻醉专家共识：如联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉，呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6MAC，以避免发生术中知晓。术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC），维持0.7MAC.总结•术中知晓可导致严重的身心健康问题，目前国内的发生率相比发达国家仍相对较高。•全凭静脉麻醉由于存在麻醉剂浓度不可实时测定以及较差的量效关系，可能伴随着更高的术中知晓风险。•吸入麻醉剂可监测，可控性更好；在多个推荐或共识中，建议至少给与0.5-0.7MAC以上的吸入麻醉剂，以避免术中知晓的发生。谢谢观看