蛇串疮(带状疱疹)专题讲座

蛇串疮（带状疱疹）东风汽车公司总医院中医科【概述】一、概念：蛇串疮是一种在皮肤上出现成簇水疱，呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性病毒性皮肤病。二、特点：1.（皮疹）集簇性水疱，沿身体一侧周围神经呈带状分布。2.（自觉症状）灼热、刺痛，感觉过敏。三、与现代医学联系相当于带状疱疹。【病因病机】一、中医：1.肝经郁热，气滞湿阻，兼感毒邪。2.脾失健运，蕴湿化热，兼感毒邪。3.年老体弱，血虚肝旺，兼感毒邪。二、现代医学水痘——带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus,VZV）引起的急性传染病。易发于春秋的任何年龄，50岁以上占50%。1.初次（无免疫力者）感染后，临床表现为水痘占70%（1-6岁）。2.30%为隐性感染，VZV沿感觉N末梢传入，持久地潜在脊髓后根N节、三叉N节。当机体免疫力低下时，如年老体衰、感冒受凉、疲劳、精神创伤、恶性肿瘤（白血病，淋巴肿瘤），烧伤、手术、应用免疫抑制剂，糖尿病，系统性红斑狼疮，VZV被激活，侵犯N，产生炎症，坏死，沿N呈带状分布。3.儿童时期患过水痘的约10%到成年人后会再发带状疱疹。4.多发部位依次为肋间N分布区，三叉N第一支分布区，颈段/腰段骶段N。中医诊断标准：(1)皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。(2)皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。(3)自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。西医诊断标准：(1)发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。(2)患处有神经痛，皮肤感觉过敏。(3)好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。(4)皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。(5)皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。(6)病程有自限性，约2～3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。(7)头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。中国带状疱疹治疗指南：准确诊断是首要的。带状疱疹的症状和体征非常有特点，足以作出准确的临床诊断。一旦看到不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。其他临床诊断要点包括：发疹前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有神经痛，皮肤感觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线；病程有自限性，约2-3周，愈后可有色素改变或瘢痕。【临床表现及诊断】一、前驱症状：1.局部出现带状刺痛、神经痛、感觉异常。2.轻重不同的全身症状如发热头痛、周身不适、食欲减退等。二、皮损特点：1-3日后出现带片状红斑或丘疹，继而成为密集成簇的，绿豆到黄豆大小的水疱，累累如串珠，带状单侧分布，一般不超过中线。水疱：①疱液清，疱壁紧张，四周有红晕，皮疹2-5日内陆续出现水疱，由透明变浑浊，吸收干涸结痂或溃破、糜烂、结痂→脱落而愈，有暂时色沉，一般不留疤痕。②形成血疱或坏死的留有疤痕。三、部位胁肋部（53%）头面部（15-20%）颈（15-20%）腰骶（11%）常伴邻近淋巴结肿大四、自觉症状：疼痛老年人常伴遗留性N痛（半年或更长时间）五、特殊表现1.不完全性带状疱疹：患处疼痛，可见潮红或丘疹，无典型水疱。2.坏疽性带状疱疹：皮疹中心可出现坏死，呈黑褐色痂皮，留有瘢痕，多见于老年人、营养不良、恶性肿瘤患者。3.眼部带状疱疹：三叉N眼支受累所致，疼痛剧烈，上脸、额部出现成簇水疱群，可累及角膜和眼球，可导致化脓性结膜炎，溃疡性角膜炎，角膜瘢痕，失明、病毒性脑膜炎。4.耳部带状疱疹：膝状N节后根受侵而引起的面N、听N受累，出现面瘫、面痛、外耳道疱疹三联症（Ramsay-Hunt综合征）。5.播散性带状疱疹：占3-4%，从局部出疹到泛发全身为1-10天水疱有融合倾向，为水痘样，可并发肺脑等损害。常见于年老体衰，恶性淋巴瘤，应用免疫抑制剂病人。6.内脏带状疱疹：植物N受累导致其支配的内脏发疹出现胃肠炎，泌尿系等症状（粘膜溃疡）。【鉴别诊断】前驱期或无疹型带水疱疹，神经痛显著时易误诊为冠心病、肋间N痛、胸膜炎等，根据上述疾病诊断要点加以鉴别。一、单纯疱疹1.在发热过程中出现后，2.好发于皮肤与粘膜交界处，3.水疱疼痛不明显，4.1周左右痊愈，易复发。二、接触性皮炎1.局限于接触部位，有明显接触过敏物质史，2.皮疹潮红、肿胀、有水疱、界清。【治疗】一、中医辨证论治以清热、祛湿、止痛为主（一）内治1.肝经郁热【症状】皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，伴口苦咽干，烦燥易怒，便干、尿黄、舌红苔黄、脉弦滑数。【治则】泻肝解毒，利湿止痛。【方药】龙胆泻肝汤（金·李东垣）加徐长卿、大青叶、紫草、郁金、丹皮、薏苡仁2.脾虚湿蕴【症状】疱疹颜色较淡，疱壁松弛，伴口不渴，食少腹胀，舌淡苔白腻，脉沉缓或滑。【冶则】健脾利湿、清热解毒【方药】除湿胃苓汤（医宗金鉴）加徐长卿、郁金、公英、薏苡仁3.气滞血瘀【症状】皮疹消退后局部疼痛不止，伴舌黯、苔白、脉弦细。【治则】理气活血，重镇止痛。【方药】桃红四物汤，金铃子散，血府逐瘀汤。（二）外治1.初起未溃：①三黄洗剂（大黄、黄柏、黄芩、苦参等量研末加蒸馏水100ml，医用石炭酸1ml）。②玉露膏外敷。③雄冰酒外涂（雄黄5g、冰片0.5g、白酒100ml）。（二）外治④大青叶、蒲公英、鱼腥草、地榆、甘草、马齿苋各30g，水煎外洗。⑤六神丸研末醋调外敷。2.水疱破溃、糜烂者：油剂①青黛膏②四黄膏，有坏死者用九一丹换药。3.水疱不破、张力大者：用三棱针挑破止痛。二、其他疗法（针灸治疗）治则：清热解毒，燥湿止痛1.局部围刺2.体针主穴：曲池外关太冲血海肝胆郁火者：侠溪、行间脾胃湿热者：阴陵泉、三阴交、内庭胁痛者：支沟、阳陵泉、合谷配相应N节段的夹脊穴头面痛：风池、合谷、头维、阳陵泉3.三棱针加罐法4.皮肤针加罐法5.艾灸法：阿是穴、辨证循经取穴6.耳针：心、肺、肝、脾、肾上腺、神门、兴奋点。7.穴位注射疗法：VB1或VB12当归液（后遗症）柴胡注射液（侧胸部）8.针刺与理疗结合疗法：周林频普仪、神灯9.杨花灸三、西医治疗1.镇痛剂：消炎痛结合VB1、VB12、VE2.抗炎剂：皮质类固醇剂3.抗病毒制剂：转移因子、胸腺素等。【难点与对策】带状疱疹后遗神经痛及防止并发症的处理60岁以上占69%，疼痛超过3个月者占91%。（1）及早准确的辨证治疗针灸、内服中药、外用药、静点（2）皮质激素、抗病毒药、维生素与中药配合（3）镇痛剂、抗炎剂应用现代药物实验证实选择有抗病毒作用的中药可增强疗效，如大青叶、板蓝根、黄连、黄柏、薏苡仁、紫草、虎仗、鱼腥草、七叶一枝花等。【预后与转归】正确治疗常在2-3周痊愈，轻症平均治愈时间3-5天。【预防与调理】一、生活调理1.注意气候变化，及时添减衣服，防止感冒的发生，特别是春秋两季更要注意。2.生活要有规律，防止过度疲劳，避免外伤。3.增强体质，提高机体免疫功能，若已发病，避免与易感儿童和孕妇接触。二、饮食调理饮食要清淡，多吃蔬菜水果，发病期间忌食鱼腥、海味和辛辣之品。1.苡米煲粥薏苡仁30-60g，加大米适量煮粥，调味服食，咸、甜均可。用于带状疱疹各型，更适用于脾胃湿热。2.豨莶根炖猪蹄豨莶草根60g，猪蹄1只，黄酒100ml。以上用料同入瓦锅中，加水适量，文火炖至猪蹄熟烂。1日内分2次食用。用于带状疱疹各型，更适用于疼痛明显者。三、精神调理避免精神刺激，培养宽阔胸怀，注意劳逸结合。发病后注意休息。【参考文献】1.针灸学杨甲三2.中国针灸杂志3.针灸临床杂志4.中国实用外科杂志5.中医药学高级丛书.中医外科学“人卫”19996.皮肤性病科专病.中医临床诊治“人卫”20007.中医皮肤病学“中国医药科技”2000