基于患者安全的精准护理管理

施雁，主任护师，同济大学教授，博士生导师。同济大学附属第十人民医院护理部主任、上海市护理质控中心主任、上海市医院协会护理管理专业委员会主任，中国医院品管圈联盟护理专业委员会副主任，国家临床重点专科学科带头人、上海市医学“重中之重”学科带头人。同时兼任WHOICN中国护理管理培训师、卫生部护理质量管理专家、中华护理学会行政管理专家；上海市循证护理中心管理委员会及学术委员会副主任、上海市内科专业委员会主任、上海市医学伦理委员会常务理事，上海市医疗事故鉴定专家、上海市医疗服务标准委员会委员、上海市全科医师学会委员，同济大学护理教研室主任及硕博教学点负责人,同济大学危重症护理研究所所长，中国护理管理杂志副主编等。近年来，主持国家级、上海市科委、市卫生局、申康卫生系统等科研项目20余项，其中主持国家自然科学基金项目（面上项目）2项，参与国家自然科学基金项目（第二）1项，在国内护理核心期刊上发表论文150余篇（第一作者、通讯作者），申报国家专利10余项，其中发明专利2项，主编专著6册，荣获省部级及市局级成果奖20余项。累积科研及项目经费1500万元。同济大学附属第十人民医院施雁2015年1月30日美国总统奥巴马在白宫东厅会议室发表了题为“精准医疗计划”的倡议——即尝试通过收集基因组学和其他分子信息为患者提供个性化医疗。他将“精准医疗”解释为：“给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法”。精准医疗（PrecisionMedicine）人类基因测序技术的革新生物医学分析技术的进步大数据分析工具的出现该计划提出的背景该计划的宗旨和意义精准医疗是考虑到个人基因、环境和生活方式等个体化差异的用于疾病的预防和治疗新型医学模式。促进人类健康减少医疗负担促进经济发展意义精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。群体化治疗个体化治疗精准医疗（PrecisionMedicine）精准医疗具有针对性考虑人们在基因，环境和生活方式等方面的个体差异制定医疗方案。例如，个性化用药使得精准医疗有可能用于癌症和其他疾病的靶向治疗精准医疗具有高效性精准医疗根据病人自身的基因信息量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式，即可以较小资源投入获取最大健康保障。精准医疗具有预防性精准治疗可通过筛查、诊断、治疗等预防重大疾病的发生。这也使得被动医疗转为主动预防医疗。长期目标覆盖所有的卫生健康领域精准医疗（PrecisionMedicine）已有的基因治疗：用基因测序的方法辅以有针对性的化疗药物治疗小细胞肺癌产前无创筛查，主要是针对唐氏综合征一类先天性基因缺陷。筛查技术是乳腺癌基因的筛查。短期目标加强精准医疗在癌症上的应用1.利用目标药物对癌症进行创新性治疗2.癌症的综合疗法3.攻克药物耐受1.建立一个综合性信息库，以扩大精准医疗在更大范围内运用2.创建一个人数规模超过100万的志愿者队列，他们愿意共享他们的基因数据、生物样本、生活信息以及所有电子健康信息。3.创建一个融合参与者、有责任的数据共享以及隐私保护的新型研究模型。中国的精准医疗（PrecisionMedicineInChina）2015年2月，应习总书记批示科技部和国家卫生计生委，成立中国精准医疗战略专家组，科技部3月召开国家首次精准医学战略专家会议；国家卫计委也于近期公布了首批肿瘤基因测序临床应用试点单位名单。“精准医学是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。”•据中科院杨焕明院士对精准医疗的解读精准医疗四要素精确准时个体化共享中国的精准医疗（PrecisionMedicineInChina）过去现在未来基于症状基于临床病例基于运算经验医疗循证医疗精准医疗数据举措数据整合分析规律预测危险精准护理（PrecisionNursing）疾病人群为中心的临床决策患者个体为中心的临床决策参考文献：袁长蓉，精准护理——癌症照护的新纪元PrecisionNursing:NewEraofCancerCare以患者需求为基础的护理核心精准医疗背景下的护理实践建立患者个性化的健康数据库，形成更多的可能会影响护理方法的电子化健康工具，有利于未来的护理研究。利用现有的大量的数据库，掌握分析工具与方法，对数据进行分析，进而为护士做出更有利于患者健康结局的决策服务基于患者个性化特征和需求，开展精准护理干预措施是我们的最终目标。+++++010203精准护理（PrecisionNursing）精准医疗背景下的护理实践参考文献，ALLISONA.NURSINGIMPLICATIONSOFPERSONALIZEDANDPRECISIONMEDICINE，SeminarsinOncologyNursing,Vol30,No2(May),2014:pp130-136个性化和精准医学对护理的影响理解和解释遗传和基因组学的能力遗传和基因组学检测中涉及的伦理、法律和社会问题遗传咨询，临床试验，或专业护理转诊基地的认识护士加强与患者的沟通护士面临的机遇与挑战对基因测试和临床使用的解释在整个测试和对治疗预期中对患者的宣传与支持对患者的长期监测以及对患者决策的支持还需关注患者的家庭以及个体化护理方式对伦理的影响。护士教育及专业提升与其他医疗数据相结合的基因组信息的资源和系统的改进；04020103启示精准护理（PrecisionNursing）精准医疗背景下的护理实践护理对精准医学的贡献支持基因组学重点高级实践注册护士的实践，研究和教育工作；获得新的知识疾病生物学，风险评估，治疗效果，药物安全性和自我管理；倡导病人和家庭利益，公平地获得基因组保健资源。参考文献：JanetK.Williams，GeneticsExpertPanelCalltoAction:AdvancedNursingPracticeandResearchContributionstoPrecisionMedicine.NursingOutlook.精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索精准护理是一种以现实数据为重要依据，发现患者护理问题出现规律，预测护理风险因素，以循证为基础采取针对性、个体化和准确的护理措施，进而预控和减少患者健康问题的一种现代化护理管理模式。基于患者安全的精准护理精确分析准确定位正确控制基于现实数据分析基于现实数据分析循证支持针对性强①骨科术前已有血栓形成21例，主要疾病为骨折（81%）②骨科术后确诊并发深静脉血栓的患者1例；可能并发深静脉血栓的患者6例通过病案室病例分析和超声室检查病历进行回顾性调查2014年骨科手术并发深静脉血栓的患者调查方法调查结论骨科术前发生血栓疾病分布骨科术后发生血栓疾病分布精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索例：围手术期并发症的精准护理骨科手术病人术后深静脉血栓高危疾病分析定位精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索回顾性分析2014年1月1日～2014年12月31日期间，在上海市第十人民医院进行外科手术的患者35666例。术后感染例数高危科室肺部感染130脑外科（52%）泌尿感染78泌尿外科（35%）切口感染60骨科（50%）器官腔隙感染36脑外科（72%）菌血症21泌尿外科（48%导管感染11普外科（36%）上呼吸道感染（除感冒）6妇产科（67%）其他51/合计393/手术病人术后并发症高危科室分析定位例：围手术期并发症的精准护理2013年1月到2014年12月我院住院患者死亡病例1449例调查对象调查结论1.死亡高峰时间段：早上10点、下午3点以及夜间10点2.死亡高发科室：急诊（26.2%）、SICU（11.4%）和消化内科（10.4%）3.死亡高发疾病：MODS（13.9%）、肺癌（3.8%）、呼吸衰竭（3.7%）精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索例：危重病患者的精准护理死亡患者高危风险因素定位精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索全院压疮患者高危科室定位例：医院患者压疮的精准护理横断面调查全院压疮发生例数分布：1.急诊11例（39%）2.外科片区8例（27%）3.监护室5例（17%）4.内科片区5例（17%）2014年6月对全院1734例住院及滞留病人进行现场调查急诊患者救治流程调查急诊大厅抢救室重症监护室观察室患者皮肤交接压疮风险评估压疮评估压疮风险评估进入急诊平车转入出院病情严重病情好转病情好转抢救病情评估留观重症监护病情评估进一步治疗住院平车转出平车转出急诊抢救患者压疮评估和控制路径缺少抢救患者压疮风险评估工具谁监控高危患者？预防措施的有效性？如何评价预控效果？进入急诊压疮治疗预控措施转出急诊无风险发生主管评估有风险有风险无措施风险评估例：医院患者压疮的精准护理全院压疮患者高危环节的精准定位聚焦重点科室SICU、手术室、血透室、新生儿室、产房、急诊科聚焦高危药物麻醉药、镇静药、肌松药高浓度电解质、细胞毒性等聚焦急救仪器吸引器、除颤仪、监护仪、简易呼吸器等聚焦重点环节聚焦频发时段聚焦高发事件转运交接、药物治疗、身份识别、输血管理等中夜班、节假日、新护士进岗、护生实习等跌倒、压疮、导管滑脱、用药差错、DVT、院内感染等精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索例：住院患者护理安全风险管理十种病人上报1.病危患者2.疑难病例3.特殊病例4.重大手术6.术后并发症第二次手术者7.潜在医疗、护理纠纷8.护理并发症患者9.意外事件患者10.住院天数30天患者5.首次开展新技术、新手术（1）危重患者在医生开具病危通知单后，当班护士应口头报告护士长，并进入应急处理流程；在护士长评估后，需全院抢救者，电话上报护理部，并在24小内通过管理软件填写《疑特患者上报表》上传护理部。（2）疑难病例、重大手术、首次开展新手术患者，24小时内通过管理软件填写《疑特患者上报表》上传护理部。（3）有医疗纠纷（或隐患）应在24小时内报告护理部；当事者本班内通过管理软件填表，护士长确认后24小时内通过管理软件填写《疑特患者上报表》上传护理部。（4）护理并发症、意外事件本病区无法处理者应在2小时内电话上报护理部(节假日、中夜班上报护理部或院总值班)，24小时内通过管理软件填写《疑特患者上报表》上传护理部。（5）特殊患者24小时内电话及通过管理软件填表上传护理部。（6）患者住院天数30天及时通过管理软件填表上传护理部。上报程序精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索精准护理（PrecisionNursing）精准护理模式探索例：住院患者护理安全风险管理十大特殊类型病人上报管理上报传递反馈找不到登陆路径找不到电话号码找不到上报表单1上报方法不知晓多项信息不易获取设置了很多必填项目2上报内容太复杂1电话上报无人接听2网络上报无人审核任务分配不明确专项处理岗位缺如1事件数据没有汇总2数据缺少分析比较3事件没有持续跟踪4审核后无反馈1没有及时发现2事件上报滞后3事件漏报、瞒报上报时间延长例：住院患者护理不良事件上报的管理上报流程精准化管理