基于情景模拟互动训练任务导向的ADL

陕西省康复医院基于情景模拟互动训练任务导向的ADL陕西省康复医院张洁作业疗法科陕西省康复医院情景模拟训练与日常生活能力训练密不可分•日常生活活动分析•1.一般分析：脑卒中后遗症患者晨起刷牙为例具体分析•（1）主动性：因早晨起床吃饭前为口腔清洁必须刷牙•（2）时间：按照平时的生活习惯•（3）安全性：知道有潜在的危险•（4）情绪：乐意做•（5）相关因素：年龄、性别、身体素质、生活习惯陕西省康复医院2.分析步骤••（1）进卫生间：①运动：能独立行走，协调和平衡功能好，•下肢、骨盆及躯干各关节和肌肉活动、能保持直立的姿势；•②感觉：本体感觉、视觉正常；③智能：有清洁口腔的要求，•能做出决定，并知道在哪里进行。陕西省康复医院•（2）准备工作：如从洗漱台拿牙膏、牙刷、刷牙杯、挤牙•膏等。①运动：站立、行走、平衡、弯腰/伸手拿物、四肢•粗大运动、上肢精细运动、手眼协调和手的抓握；②感觉：•本体感觉、视觉与触觉协调正常；③智能：记忆力、理解•力、逻辑思维④感知：空间结构、图形、有无失用、失认•等。陕西省康复医院•（4）刷牙：①运动：端刷牙杯、拿牙•刷主要是抓握、上肢灵活、协•调性、控制能力②感觉：味觉、温度•觉、本体感觉陕西省康复医院以ADL为主导的作业导向性训练•作业实践框架模型•角色表现•（社会参与）••作业表现任务•（在作业方面的表现）认知心理社会感觉运动物理社会经济文化陕西省康复医院以ADL为主导的作业向导性训练的治疗原则011.帮助患者适应角色和任务表现的限制，帮助患者探索满足这些角色和完成相关任务的替代途径。033.从事功能性任务或密切协同以发现有效且高效的表现策略，研究表明：进行有目的的活动会比集中于运动本身产生更好的疗效。022.创造一个采用日常生活中常见问题的环境，治疗师需要在临床训练过程中富有创造性地给患者设置符合其日常生活中常见问题的环境。044.减少无效和低效的运动模式，治疗师应该试图找到哪些是影响有效和高效运动模式的关键个人和环境因素。（eg:采用辅具、代偿性技能再训练、限制诱导疗法）陕西省康复医院病例报告•姓名：任××性别：男年龄：49•初步诊断：1.左侧基底节脑出血后遗症2.肾性高血压3级3.右侧肩关节半脱位•康复诊断：1.中枢性面瘫右侧肢体深浅感觉减退右侧肢体瘫痪2.ADL重度依赖3.社会参与能力障碍陕西省康复医院初期评估：•1.物理检查：•①患者右侧肢体偏瘫，右上肢BrunnstromⅢ期，右手I期。肩关节半脱位约一横指，无肩手综合征；右手为废用手；右侧肢体深浅感觉减退。•②运动功能检查Fugly-Meyer评分：18分/66分，其中右上肢11分/36分，腕关节：0分/10分。手：7分/14分。•③关节活动度：右侧肢体无主动活动，肩关节前屈160°外展160°关节受限伴疼痛；•④平衡：坐位平衡2级，站立位平衡0级，步行能力0级；•⑤ADL能力：ADL30分，重度残疾，其中上下楼梯、洗澡、修饰均0分，•如厕、穿衣、吃饭均0分，大小便控制各10分，转移，行走各10分。陕西省康复医院•2.角色表现：务农人员，偶尔做饭照料自己。•3.作业表现任务：ADL:吃饭、穿衣、个人清洁困难。IADL：做家务、做饭困难。教育和/或工作：务农游戏：定期与朋友打牌4.任务选择和分析：偶尔做饭照顾自己、简单家务活的承担。有利因素：康复欲望强烈，康复周期长，不存在医保2周出院不利因素：厕所无坐便，易跌倒。洗澡不方便，较远不能独立进行陕西省康复医院•6.人：认知：定向力、注意力、记忆力基本正常；计算力、学习力、解决问题的能力稍差。心理社会：兴趣较少感觉运动：力量、耐受力差，肩关节活动疼痛明显•7.社会经济：社会支持：家人朋友的支持•8.家属期望：能生活自理。陕西省康复医院•近期目标（2周）：（1）提高坐位平衡3级，站立位2级，步行能力2级（2）改善ADL能力（代偿下穿脱衣服及进食能力）•远期目标（6周）：（1）提高站立位平衡3级，步行能力4（2）ADL提高到生活基本自理，回归家庭陕西省康复医院2周治疗计划：•辅助下活动各关节，维持并扩大关节活动度；•诱发上肢分离运动（举体操棒等）•增强上肢耐力及控制训练（上肢情景模拟训练）•躯干的控制训练（静态、动态坐位、站立位平衡）陕西省康复医院•代偿下穿脱衣物训练•病房延伸：①Bobath握手上举30次2组/日②毛刷快速刷手臂3次/日，冷热水交替刺激促进感觉功能的恢复③日常生活能力训练：穿衣。陕西省康复医院初评中评①患者右侧肢体偏瘫，右上肢BrunnstromⅢ期，右手I期。肩关节半脱位约一横指，无肩手综合征；右手为废用手；右侧肢体深浅感觉减退。②运动功能检查Fugly-Meyer评分：18分/66分，其中右上肢11分/36分，腕关节：0分/10分，手：7分/14分协调性与速度0分/6分。③关节活动度：右侧肢体无主动活动，肩关节前屈160°外展160°关节受限伴疼痛；①患者右侧肢体偏瘫，右上肢BrunnstromIV期，右手辅助手A。肩关节半脱位约半横指；右侧肢体深浅感觉轻度减退。②运动功能检查Fugly-Meyer评分：41分/66分，其中右上肢25/36分，腕：5分/10分，手：9分/14分，协调性与速度2分/6分。③关节活动度：右侧上肢出现主动活动，全范围关节活动正常无疼痛中期评估：1.机能能方面陕西省康复医院初评中评①坐位平衡2级，站立位平衡0级，步行能力0级；②ADL能力：ADL30分，重度残疾，其中上下楼梯、洗澡、修饰均0分，如厕、穿衣、吃饭均0分，大小便控制各10分，转移，行走各10分。①坐位平衡3级，站立位平衡3级，步行能力3级；②ADL能力：60分，生活需要帮助。其中大小便各10分，修饰0分，如厕5分，吃饭5分，转移15分，步行15分，穿衣5分，上下楼梯5分，洗澡0分，轻度依赖。2.能力方面陕西省康复医院•社会参与障碍：家庭生活不能完全自理，进食，修饰，如厕，家务，洗澡等不能自主完成。陕西省康复医院六周训练计划：•1.诱发右侧分离运动•2.右侧肌力肌耐力运动控制训练（情景模拟)•3.姿势性负重训练（直立位功能活动的支撑训练）陕西省康复医院•4.支撑下的及物活动：擦桌子、吃饭、扫地、刷牙、修饰、开关水龙头、打牌用上肢参与日常生活休闲。陕西省康复医院•5.蹲起性强化训练（上厕所稳定性）陕西省康复医院初评末评①患者右侧肢体偏瘫，右上肢BrunnstromⅢ期，右手I期。肩关节半脱位约一横指，无肩手综合征；右手为废用手；右侧肢体深浅感觉减退。②运动功能检查Fugly-Meyer评分：18分/66分，其中右上肢11分/36分，腕关节：0分/10分。手：7分/14分。协调性与速度：0分/6分③关节活动度：右侧肢体无主动活动，肩关节前屈160°外展160°关节受限伴疼痛；①患者右侧肢体偏瘫，右上肢BrunnstromV期，右手为实用手B。肩关节半脱位纠正；右侧肢体深浅感觉基本正常。②运动功能检查Fugly-Meyer评分：52分/66分，其中右上肢30分/36分，腕：8分/10分，手：10分/14分，协调性与速度：4分/6分③关节活动度：右侧上肢可全范围主动活动末期评估：1.机能能方面陕西省康复医院初评末评①坐位平衡2级，站立位平衡0级，步行能力0级；②ADL能力：ADL30分，重度残疾，其中上下楼梯、洗澡、修饰均0分，如厕、穿衣、吃饭均0分，大小便控制各10分，转移，行走各10分。①坐位平衡3级，站立位平衡3级，步行能力4级；②ADL能力：90分，大小便各10分，修饰5分，如厕10分，吃饭10分，转移15分，步行15分，穿衣5分，上下楼10分，洗澡0分。生活基本自理。2.能力方面陕西省康复医院①回家如厕不能完全自理，因家中是蹲便，目前患者蹲起稳定性不足，存在跌倒的风险！②洗澡不能，需外出较远不能独立进行社会参与障碍：陕西省康复医院家庭指导计划：•安装适应性装置（厕所扶手，允许情况下换成坐便）•增强右上肢的活动能力（患侧参与的休闲活动和日常生活活动）•随访（电话监测和评价患者在家的康复情况）陕西省康复医院角色表现的个别案例：角色表现：男性，34岁，工作性质：公务员，电脑操作视频陕西省康复医院谢谢大家THANKWATCH