食管癌_

1大纲解剖结构病因病理和分型临床表现辅助检查处理原则护理评估护理诊断护理措施护理评价健康教育2食管的解剖生理概要食管是一肌性管道，起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm，起点距门齿约15cm。3食管分段国际（1987年）分段标准：1）颈段—入口（环状软骨）→胸骨柄上缘平面。2）胸上段—胸骨柄上缘平面→气管分叉平面。3）胸中段—气管分叉至贲门中点平面以上。4）胸下段—气管分叉至贲门中点平面以下。4食管的三处生理狭窄：①环状软骨下缘平面，相当于第六颈椎平面。②主动脉弓水平③食管穿过膈肌裂孔处，相当于第11胸椎平面。食管结构：由黏膜层，黏膜下层，基层和外膜层构成，食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。食管的血液供应来自不同的动脉，但供血不丰富，故食管术后愈后能力差。5病因1、化学病因：长期进食亚硝胺含量较高的食物。2、生物性病因：真菌感染3、缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等4、缺乏维生素：A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜，水果等摄入不足5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素6、食管癌的遗传易感因素6食管癌是常见的消化道癌肿，男多于女，发病年龄多在40岁以上。以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少按病理形态分型：髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型转移途径：主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。7辅助检查1、影像学检查：（1）食管吞钡X线双重对比造影检查（2）CT、超声内镜检查2、脱落细胞学检查目前我国最简便的普查筛选诊断方法：食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%~95%。3、纤维食管镜检查8临床表现早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同的程度的不适感，包括哽噎感，胸骨后灼烧样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期典型症状为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、半流质饮食，病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。当癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘。9诊断食管吞稀钡X线双重对比造影早期可见：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬，蠕动中断④小的龛影10处理原则1、手术治疗是食管癌的首选方法，一般来说颈段癌长度小于3cm，胸上段癌长度小于4cm，胸下段癌长度小于5c手术治疗效果较好。禁忌症：①全身情况差，已有恶病质或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变范围大，已有穿孔征象③已有远处转移对于晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，以达到改善营养、延长生命的目的。2、放射疗法3、化学药物治疗11护理评估1、术前评估a)健康史及相关因素一般情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等。疾病史：病人有无吞咽困难、呕吐；能否正常进食，包含的性质等；病人有无疼痛，疼痛的部位和性质；是否因疼痛而影响睡眠。既往史：病人有无糖尿病、冠心病、高血压等病史。家庭史：家庭中有无肿痛病人等。a)身体状况：病人有无体重减轻；有无消瘦、贫血等；辅助检查有无异常情况b)心理和社会支持状况2、术后评估有无吻合口瘘、乳糜胸、出血、感染等并发症。12护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。2.体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关。3.焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。4.低效性呼吸形态与肺部受压情况有关5.有感染的危险：与手术伤口及留置引流管有关6.潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜胸等。13护理措施术前护理1.心理护理2.营养支持3.保持口腔清洁4.呼吸道准备5.消化道准备14消化道准备（1）术前3日口服抗生素。（2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前3~5日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。15术后护理1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并发症的护理16关于胃肠减压适应症：胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等原理：负压吸引目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管胃肠减压管特别注意：1）保护鼻黏膜，滴石蜡油；2）口腔护理；3）禁食；4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引17（一）一般护理保持病房整洁，安静，适宜的温湿度，良好的通风状况，光线适中，有利于患者休息。满足患者的基本生活需求，协助其生活起居，饮食卫生，保持室内环境卫生，清洁，以增加病人舒适感。（二）病情观察观察患者的生命体征，神志情况，并做好观察记录。保持患者呼吸道通畅，给予低流量吸氧。及时执行医嘱，给予补液等处理。18（三）心理护理食管癌患者往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安，对疾病的认识有限，求生欲望强烈，希望早日手术，恢复进食。故应该加强与患者和家属的沟通，根据病人具体情况，实施耐心的心理疏导，讲解手术和各种治疗与术后护理的意义、方法，、大致过程、配合与注意事项等。为患者营造安静舒适的环境，以促进睡眠；必要时使用安眠、镇静类药物，以保证患者充分休息；争取家属的支持和配合，解除患者的后顾之忧。19（四）营养支持和维持水电解质平衡手术前：患者因不同程度的吞咽困难而出现摄入不住、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，故因进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供场内、场外营养。手术后：1、吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3~4天。2、禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。3、术后3~4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。一天后若无呼吸困难，胸内剧痛，患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先饮少量水，术后5~6日后可给全清流质，术后3周无特殊不适可进普食。4、避免生、冷、硬的食物，以免导致吻合口瘘。若有吻合口水肿所致呕吐者应禁食，待水肿消退后再进食。5、术后易发生胃液反流至食管，可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，故因嘱病人饭后勿平卧，睡觉时可抬高床头。20（五）呼吸道的护理对吸烟者，术前劝其严格戒烟，知道病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张。密切观察病人呼吸形态，频率和节律；有插管者，及时吸痰，保持气道通畅；鼓励病人深呼吸，吹气球，以促进肺的膨胀。21（六）预防感染：1、禁食期间，做好口腔护理，保持病人口腔清洁。2、保持切口敷料清洁干燥，引流管引流通畅并妥善固定。3、遵医嘱及时准确运用抗生素。22并发症及其预防吻合口瘘表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战甚至休克等。原因：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂。②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血。③吻合口张力太大。④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。处理：1.立即禁食2.协助行胸腔闭式引流并常规护理3.遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持4.严密观察生命体征，积极抗休克治疗等对症处理23乳糜胸多发生在术后2~10日，术后由于禁食，乳糜液汗脂肪甚少，胸腔闭式引流可谓淡血性或淡黄色液，但量较多，恢复饮食后，，乳糜液大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。因乳糜液中含的大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗可在短时间内造成全身消耗、衰竭而死亡。处理：1.加强观察，病人有无胸闷、气急、心悸、甚至血压下降。2.协助处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内的乳糜液，并使肺膨胀。3.给予场外营养支持治疗。24健康教育1.饮食①少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。②避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。③病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。2.休息与活动保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。3.加强自我观察若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。4.定期复查，坚持后续治疗。25谢谢观赏