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编号：No.互联网出版许可证申请表（新版）申请者名称填表日期年月日中华人民共和国新闻出版总署制2填表前请认真阅读以下内容：1、填表前认真学习《互联网出版管理暂行规定》及相关法律、法规和规章。2、填写内容和提交材料必须真实、有效。3、填表一律用黑色钢笔或签字笔，字迹工整、清楚；也可在网上下载表格后输入有关内容。4、提交材料打印或复印后粘贴在表格内相应位置。3互联网出版许可证申请者基本情况申请者名称办公地址邮编域名法定代表人（负责人）IP地址电话电子信箱传真注册资金总额联系人手机经济类型（国有或民营）是否传统出版单位（是或否）注册资金结构出资人出资额出资比例经济性质（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）是否已从事互联网出版服务按实际状况，在方框中打“√”是□否□说明：如果在“是”中打“√”，须将已从事的互联网出版业务的具体内容、规模、业绩等情况在第5页申请者报告中详细说明。拟申请互联网出版服务许可范围在拟申请项目后方框内打“√”互联网图书□互联网报纸□互联网杂志□互联网音像出版物□互联网电子出版物□手机出版物□互联网学术出版物□互联网文学出版物□互联网教育出版物□互联网地图□互联网游戏出版物□说明：申请者须将选定申请项目所具备的各种条件，在第8页拟申请从事的互联网服务的可行性分析报告中详细说明。4主办者情况︵主办者是指互联网出版许可证申请者的上级管理部门︶单位名称电话地址邮编法定代表人姓名注册资金总额经济类型（国有或民营）注册资金结构出资人出资额出资比例经济性质（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）主营业务及经营范围说明：除填写主营业务及经营范围外，如果曾经从事过互联网出版服务活动，请将该活动的具体内容、规模、业绩等详细情况在此栏中填写清楚。5申请者报告（此页不够，可另附页）（公章）年月日6申请者章程7申请者营业执照（复印件）说明互联网出版许可证申请单位必须有30万元以上的注册资本。8拟申请从事互联网出版服务的可行性分析报告9申请者法定代表人基本情况姓名职务职称文化程度所学专业政治面貌简历（身份证明复印件）法定代表人亲笔签字备案年月日说明申请者法定代表人必须是中国公民10申请者主要业务人员基本情况姓名出生年月文化程度所学专业职务职称现有职工总数互联网技术专业人数具有国家颁发的职业资格证书的编辑出版专业人数中高级职称人数11编辑人员的专业职称证明和身份证明复印件说明申请者至少有5名以上（含5名）具有国家颁发职业资格证书的编辑出版专业人员，其中2名以上（含2名）应具备国家颁发职业资格证书的中级编辑职称。12主要设备情况设备名称型号数量用途13验资报告及出资者信用证明说明1、独立核算单位需出具验资报告。2、非独立核算单位需出具上级单位验资报告、上级单位拨款书面证明材料，并加盖上级单位公章。14工作场所使用证明（租赁协议、房产证明复印件）说明1、有产权的附产权证复印件。2、无产权证的由上级单位出具书面证明材料并加盖公章有效。3、租赁房应出具租赁合同复印件，租赁期不得少于一年。15省级新闻出版行政部门审核意见（此页不够，可另附页）（公章）年月日