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护理查房Carcinomaofcervix汪珍英老师高琼琼华蕊李晓欢李娜刘姗姗李健柴修丽瞿薇王玉情储婷内容简介•病史介绍•相关知识介绍•护理诊断及措施•健康教育病史介绍既往史查体辅助检查诊断现病史治疗过程现病史•赵忙英，女，50岁，住院号：744400因接触性出血一年而入院患者平素月经规则，5-6/30天，量中，无痛经，去年八月开始接触性出血。近一年来月经欠规则，4-5/24-15天，量偏多，卫生巾10+包/月。去年十月外院就诊治疗不详。半月前因月经量多外院就诊，宫颈活检示宫颈癌，宫颈活检后出现大出血，于6月17日行全身化疗联合子宫动脉化疗，栓塞术，术后出血明显减少。现要求手术入住本院。病程中无头晕眼花恶心呕吐腹痛肛门坠胀感，有腰酸5至6年，饮食睡眠正常，大小便正常，近20天体重下降4kg。查体:T36.0P80次/分R20次/分BP112/79mmHg神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均未触及,颈软，四肢活动自如，双下肢水肿（-）,无头晕，眼花，视物模糊主诉，全身皮肤黏膜无黄染，无明显皮肤瘙痒。特殊检查：7月3日外院病理切片宫颈活检：浸润性非角化型鳞状细胞癌肛查：双侧骶主韧带无增厚，无压痛，直肠黏膜完整初步诊断：宫颈鳞癌辅助检查•7月3日血常规示白细胞3.0*10^9血红蛋白99g/L血小板130*10^9/L中性粒细胞百分比43.0%•7月3日鳞状细胞癌相关抗原1.30ng/ml•余相关检查暂未见明显异常既往史•既往体健•行结扎手术27年余，6月17日行全身化疗联合子宫动脉化疗，栓塞术•无药物过敏史，否认结核、糖尿病、高血压、肝炎病史病史回顾•7.1015:00术前备皮，口服和爽，腕带标识，术前宣教，心理护理。•7.1117:30患者在全麻下行广泛性全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术中见肝胃膈未及异常，腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结，子宫正常大小，双附件外观正常，右侧骶韧带与子宫后壁稍粘连。术中出血500ml，导尿1000ml，淡血性，补液2000ml，输红细胞悬液400ml。•术后返回病房，床边心电监护，氧气3L/min吸入，盆腔引流管一根，引出血性液体20ml，嘱禁食禁饮。遵医嘱术后止血补液抗炎对症处理，监测生命体征及引流管情况。•7.1118:15P76次/分R18次/分BP110/73mmHg7.1118:30遵医嘱予以输血400ml，予以DXM静滴抗过敏，严格控制输血速度，告知注意事项。7.1121:32输血结束，无特殊不适主诉。7.1202:00床边心电监护，氧气3L/min吸入，给予翻身。7.1208:00给予口腔护理，会阴护理，床上擦浴，肛门未排气，嘱其床上活动。7.1315:00肛门排气，今晨给予口腔护理，会阴护理，床上擦浴，嘱其少量清淡饮食，少食牛奶豆浆等产气食物。7.1410:00术后第三天，生命体征平稳，嘱其多饮水，尿量保持2000ml，会阴护理，嘱加强床上活动。7.1607:00盆腔引流出4ml淡血性液体，补液抗炎继续中。临床表现分类分期病因辅助检查实验室检查处理原则治疗什么是宫颈癌病因多种因素综合引起：早婚早育多产宫颈慢性炎症有性乱史者与高危男子有性接触者某些病毒（HPVHCMV等）分类腺癌：1粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主2000年，FIGO修订了标准分期1．颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。2．外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。3．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。4．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。大体分型临床表现•1．阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。•2．阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。•3．晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。1子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查•2碘试验•3宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据•4阴道镜检查•5盆腔检查碘试验处理原则•1手术治疗•2放射治疗•3手术及放射综合疗法•4化学药物治疗护理诊断•P1知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关•P2焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关•P3营养失调低于机体需要量与长期腹痛致食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关P4有感染的危险WBC下降。。P5疼痛-与手术切口有关•P6排尿方式的改变：与保留导尿有关与护理措施•P7舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关•P8有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受压，堵塞有关•P9低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关•P10活动无耐力：与手术创伤、禁食有关•P11有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关•P12睡眠形态紊乱：与腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关•P13潜在并发症：出血7.211:00•P1知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关•I1向病人及家属宣教疾病相关知识•I2告之病人手术必要性及手术相关知识•O7.11患者进入手术室7.211:00•P2焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关•I1关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释宫颈癌的分期和分型、可能出现的症状与体征，使病人能正确认识疾病的发展过程。•I2介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。•I3在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。•I4请病区其他宫颈癌手术恢复期病人，讲解自己的经历和经验，帮助病人增强战胜疾病的信心和勇气。•O7月9日9:00患者恐惧程度减轻，情绪稳定，主动配合各项治疗和护理7.2.11:00•P4营养失调：低于机体需要量与长期腹痛致食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关I1遵医嘱给予肠外营养及血液输注I2肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导I3鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动O7.169:00血红蛋白120g/L.7.211:00P5有感染的危险WBC下降.I1严密观察引流液量、颜色、性质I2遵医嘱给予抗菌药物应用I3保持有效的引流I4指导术后早期活动O7.169:00白细胞5.310^9/L.7.1117:15•P6疼痛-与手术切口有关•I1观察和评估疼痛的性质•I2给予心理安慰与支持•I3向病人提供相对安静的环境，治疗护理尽量集中进行以减少刺激。•I4遵医嘱给予止疼剂•O7.13主诉疼痛缓解7.11.17:15•P7排尿方式的改变：与保留导尿有关•I1：妥善固定防止滑脱•I2：保持引流通畅，防止受压，折叠，扭曲•I3：密切观察引流液的量、色、性状•I4:保持会阴清洁，会阴擦洗BID•I5:定期更换引流装置•O：7月20日尿管通畅7.11.17:15•P8舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关•I1麻醉清醒后如血压平稳后取半卧位。•I2做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口腔护理，会阴擦洗，更衣•I3保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。•I4妥善固定各引流管。•I5遵医嘱予以镇痛剂，以增加病人的舒适度.•O7月14日9:00患者诉不适程度减轻，积极配合治疗及护理7.11.17:15•P9有引流管效能减低的可能：与引流管扭曲、受压，堵塞有关•I1妥善固定各引流管，并贴好导管标识。•I2及时更换引流瓶，避免腹腔引流管受压、扭曲，保持引流通畅。做好腹腔引流管的护理。同时做好病人及其家属的健康教育。•I3定时观察和记录引流液的颜色，性质及量•O7.17拔除腹腔引流管7.11.17:15•P10低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困难有关•I1体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降，有利呼吸•I2供氧：给予3-5L/min流量吸氧•I3指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩击，尽量早日排出痰液•I4遵医嘱给予化痰药静脉输液O7.1516:00患者能自行咳嗽排痰7.11.17:15•P11活动无耐力：与手术创伤、禁食有关I1遵医嘱给予营养液输注I2指导床上翻身活动I3给予心理护理，鼓励病人床上活动O7.15.患者可自行床上活动翻身11.17:157.•P12有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关•I1定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡•I2保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥•I3促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩•I4增进营养遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况•O7月20日09:00病人全身皮肤完整无压疮7.11.23:15•P13睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关•I1为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠•I2镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给予镇痛药物I3转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中安稳入睡•O7月14日患者晚夜间安稳入睡7.11.17:15P14潜在并发症:出血I1术后禁食禁饮I2严密观察引流液量、颜色、性质I3遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用I4保持有效的引流I5指导术后早期活动I6维持水、电解质和酸碱平衡I7输注白蛋白，纠正低蛋白O7.16切口干燥无渗血加强营养，科学安排三餐饮食，营养合理搭配，多吃新鲜蔬菜水果。日每饮水量在2000毫升以上，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。术后要注意休息，避免疲劳，勿长时间站立、行走；多卧床休息，避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。继续进行盆底、膀胱功能锻炼，根据医嘱按时到医院拔出尿管，行B超或导尿测定残余尿量。定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每2—3个月复查一次。出院后第二年，每3—6个月复查一次。出院后第3—5年，每半年复查一次。第6年，每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。保持乐观心态，稳定情绪，可看电视、听广播、看书等分散注意力康复以后应逐渐增加活动度，适当地参加社交活动及恢复正常的日常工作。但应避免提举重物，洗盆浴及阴道冲洗。性生活恢复需待复查结果而定。