新产程图与产程处理(业务学习范本)

2017-06-02产程图的历史新产程图产程处理Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm到宫口开全，健康初产妇平均4h，不超过8h。临床多以此作为产程处理的依据(8-4-1原则)。第一产程：宫口扩张期潜伏期加速期活跃期最大加速期减速期第二产程：胎儿娩出期第三产程：胎盘娩出期临产有规律且逐渐增强的子宫收缩,同时伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制宫缩。中华妇产科学（上册）第2版2002年，279孕前及孕期BMI偏高母体年龄偏大体力劳动减少无痛分娩的比例增多胎儿体重的增加引产人群及适应证增多新的问题2010年ZhangJ等对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示：不论初产妇还是经产妇，宫口开大6cm前产程均呈现缓慢的进展；宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上；从5cm扩张到6cm可能需要3h以上。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出“新产程标准及处理的专家共识”ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显活跃期后没有明显减速期95％P0在宫口开＜6cm进展慢但仍可经阴道分娩随产程进展，P0开45cm需＞6h而56cm需＞3h6cm之内初、经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7P0第一产程可达20h以上;P0从宫口开4cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h;第95百分位数为16.4h;ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7不设警戒线人群平均分娩曲线的统计学研究为阶梯式而非线性95th百分位时限相当于处理线但注意个体化分析本产程图允许＜6cm前进展缓慢如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察适合中国人群的新产程图？活跃期的界定—宫口开3cm？4cm？6cm？潜伏期的处理以及活跃期延长的诊断和处理？潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h），可能是难产的最早信号，但并不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm如宫缩正常，宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞；活跃期停滞可作为剖宫产的指征。注意：未提及活跃期延长,正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低于0.5cm/h。初产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。经产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h无进展则可以诊断。由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。良好的孕期保健，严密的产程监护产妇的全身情况及心理精神因素假临产时给予适当休息在潜伏期避免人工破膜，最大程度减少由于人为因素导致的难产临产的标志带有较强的主观性，避免在产程的潜伏期诊断难产充分利用新产程图，正确评价产程进展病人教育临产的准确诊断产程中持续支持助产士及陪产患者参与决策陪产及心理支持非常重要让孕妇感受到爱和安全提供多种镇痛方法：体位、呼吸减痛、穴位按摩、硬膜外镇痛耐心处理进展缓慢者潜伏期尽量保证患者休息人工破膜—目的？时机？催产素—高剂量or小剂量？产程停滞的评估—宫颈水肿、产瘤形成或者颅骨重叠上级医师做决策—充分评估、知情同意病因产力：宫缩乏力最常见原因产道：入口异常是常见原因胎儿：胎位（枕后位、枕横位）产妇精神心理因素：过度焦虑，紧张，进食不足，消耗增加临产时间的确定：注意原发性宫缩乏力/假临产区别一般处理：膀胱充盈？头盆不称？评估宫缩，加强支持治疗。充分休息：镇静哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根）分娩镇痛：第一第二产程的延长，增加胎方位异常的发生率增加缩宫素应用机率，是否增加剖宫产率，仍有争议。人工破膜：潜伏期的破膜，并不会显著促进产程进展，不建议潜伏期人工破膜。活跃期推荐。缩宫素应用：充分休息及镇痛为前提，产程停滞因宫缩乏力导致，可配合人工破膜，破膜后无母婴异常，至少静滴12-18h，无改善考虑助产失败。积极处理后产程无进展，考虑是否有头盆不称。镇静与休息后加强宫缩。（不协调性）不协调性宫缩乏力/产妇疲劳：哌替啶100mg肌注+东莨菪碱0.3g皮下注射，避免过度干预，多数休息后2-4小时进入产程。加强宫缩的办法（协调性）人工破膜催产素静滴安定静脉推注：软化宫颈，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，与催产素联用效果更佳。有效应用缩宫素：第一产程考虑剖宫产前，至少应给予缩宫素应用4小时，宫缩3-4次/10分钟，宫缩压力达到或超过100Motevideo单位。足月自然临产而产程进展缓慢的初产妇，缩宫素应用4小时能使阴道分娩率达80%，经产妇比率达95%。若出现胎儿或产妇紧急情况，及时早期干预剖宫产。积极干预指征孕妇极度疲倦，P＞100次/分，体温＞37.8℃少尿，情绪失控胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎心剖宫产指征充分试产及处理，胎头始终不衔接产程积极处理无进展，考虑头盆不称产妇异常或胎儿宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩病因：产力：继发性宫缩乏力产道：多见中骨盆水平异常，也见于入口平面异常胎儿：枕后位，枕横位多见同时关注胎先露下降，胎先露下降阻滞或者延缓（初＜1cm/h；经＜2cm/h）应重视。活跃期出现异常积极处理，活跃期停滞剖宫产指征。镇静：地西泮，2小时内有分娩可能者禁用；活跃期异常是难产的信号，多数难产在此期间表现，严密监测积极处理。剖宫产指征：孕妇异常，胎儿宫内窘迫等，短期内不能阴道分娩；胎头停滞于+2或+2以上，考虑头盆不称；活跃期停滞积极处理无进展。新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。改变母体位置第二产程自由体位勿过早用力、避免过度疲劳认识和治疗胎方位异常必要时手转胎头考虑开始使用催产素产程可能缩短新生儿结局无差异；整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加；对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程理念的更新胎儿宫内状况的监测手段什么时候进行干预及干预的手段新生儿的近期结局及长期随访