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新产程标准的解读与实施刘金艳上德医院新产程标准的推广2014年，最具影响的指南是，美国妇产科医师学会（ACOG）和美国母胎医学学会（SMFM）联合发布的指南，中华医学会妇产科分会产科学组审时度势，及时发布了“新产程标准及处理的专家共识”使用新的产程进展标准来管理产程，新的产程标准能够起到减少不必要的产程干预、降低剖宫产率、保障孕产妇分娩安全的作用。•产程分期•1、•2、•3、•4、分娩机制•1、衔接•2、下降•3、俯屈•4、内旋转•5、仰伸•6、胎头复位•7、胎肩内旋转一、临产时间规定•1、临产发动前会有一个缓慢的临产前期（假宫缩）临产前期可以看做是分娩前的热身准备不规则的子宫收缩活动，使子宫下段逐渐拉长、宫颈进行性缩短，宫颈变软、变短然后成熟以至消退，宫缩逐渐增强；临产发动。•临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约≧30秒，间歇5-6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。•2、临产时间可由医生或护士判断，如入院时孕妇已临产，临产时间按孕妇主诉及查宫口扩张情况后判断；如入院后临产，需摸宫缩、胎监、查宫颈管消容、宫口扩张等情况后判断。•正确地区分和判断临产前期与临产，是正常分娩最关键的第一步。需要强调的是临产前期是一个漫长的生理过程，往往与第一产程潜伏期不容易区分，因此临产应当看做一个过程，而不是一个准确的时间点。由于目前缺乏较客观的检查检验手段与指标，认真的细致的临床观察是唯一有效的判断方法。临产的先兆•一、症状：孕妇下腹隐痛、腰酸、阴道内胀痛等症状，感觉大腿内侧及耻骨联合部位酸痛，不需要特殊护理。有的孕妇感觉食欲大增，较多产妇临产前出现便秘和（或）腹泻，有人有轻度感冒鼻塞等症状，可能是临产前激素浓度变化引起。二、体征1、见红2、子宫不规则收缩一般护理•指导产妇进行胎动监护，定期查体，有异常腹痛（没有间隔的持续性腹痛伴有呕吐或其他不适),阴道流血较多大于月经量、有阴道流水、阴道分泌物有异常气味，发热等要及时就诊，每次就诊监测血压和听胎心。•临产前的院前评估•做好心理护理•健康指导•（1）潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征。•（2）引产失败：破膜后且至少给予缩宫素滴注12~18h，方可诊断。•（3）在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。（4）正常情况下，活跃期前宫口扩张速度可低至0.5cm/h。•（5）以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。•（6）活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。•（7）第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇4小时，经产妇3小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）方可诊断；未行镇痛分娩时，初产妇3小时，经产妇2小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）方可诊断。•1、如孕妇已临产进入产程，初产妇宫口开3.0cm送产房待产。经产妇、早产临产宫口开2.0cm送产房待产，如宫缩强、胎头低等特殊情况可适当提前送产房待产。•2、病房不做分娩镇痛，可用凡乐生无创镇痛。•3、病房不做人工破膜。•4、如孕妇在病房待产过程中出现疲劳、紧张、忧虑等情绪变化，给予营养支持、精神疏导，必要时可肌注杜冷丁。•在排除头盆不称胡可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一次不作为剖宫产指征。•1）、潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征•2）、看过开3cm进入产房待产，在待产中如出现宫缩乏力（宫缩间歇＞5分钟，持续时间40秒）超过2小时，宫口无明显扩张，责需积极处理。——未破膜者，行人工破膜，观察1小时后仍无有效宫缩（10分钟3次宫缩，持续时间＞40秒）则需静滴缩宫素，15分钟调整一次滴速，直到有效宫缩为止；如已破膜者，则直接静滴缩宫素。静滴缩宫素均按缩宫素使用规范。（注意：以上处理需除外头盆不称及可疑胎儿窘迫。）•3）、胎膜早破引产、人工破膜引产至少给予规范缩宫素静滴12-18小时，为进入临产方可诊断引产失败，分娩方式则需综合产妇的具体情况，全面评估后决定。第一产程潜伏期的护理重点•协助产妇正确的判断是否临产，减轻心理压力，保持良好的体力和心理状态，避免过早干涉妨碍产程进展。•以宫口扩张6cm作为活跃期的标志•1、活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。•2、进入活跃期后，宫口停止扩张超过2小时，如未破膜者，则行人工破膜，观察1小时后仍无有效宫缩（10分钟3次宫缩，持续时间＞40秒）则需静滴缩宫素，15分钟调整一次滴速，达到有效宫缩2小时后宫口扩张及胎头线路下降仍无进展则行剖宫产；如已破膜者，则直接静滴缩宫素，达到有效宫缩2小时后宫口扩张及胎头线路下降仍无进展则行剖宫产；。活跃期的护理•第一产程活跃期宫缩频繁，是助产士工作的重要时期，提供连续的支持性护理，鼓励产妇自由活动，陪伴分娩，减轻产痛，给予心理支持与安慰，加强饮食能量支持，观察评估胎儿情况，严密的观察产程进展，是助产护理服务的主要任务。•1、第二产程延长的标准：•对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过4小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）方可诊断，超过2小时汇报医生，经积极处理1小时后仍无进展行剖宫产或阴道助产；经产妇3小时，超过1小时汇报，处理1小时无进展则剖宫产或阴道助产；未行镇痛分娩时，初产妇3小时，经产妇2小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）方可诊断。•如无硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过2小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）方可诊断，汇报医生，经积极处理1小时后仍无进展性剖宫产或阴道助产；经产妇2小时。。第二产程的护理•重点是协助产妇取合适的体位待产，宫缩间歇期鼓励进食，在非平卧位分娩(手膝俯卧位、侧卧等)鼓励产妇自主的正确用力，正确的接产保护会阴评估胎儿安全，自然娩出胎儿，及时的早接触早吸吮。第三产程的护理重点•主要为清理新生儿呼吸道，给予早接触、早吸吮、等待脐带搏动停止后无菌断脐；正确完整的娩出胎盘，检查是否完整；第四产程的护理重点•主要为观察产后出血，给予产妇支持性护理；评估新生儿情况和进行身份识别等。：是第一产程中最常应用的干预措施之一，其目的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有关。尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著。是观察第一产程进展准确可靠的方法。无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛查。以往为了及时了解第一产程的进展，多提倡潜伏期每3～4h、活跃期每2h左右实施一次阴道检查(阴检)。但新的产程图表现出潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征，无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上，50%以上的产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h，而是活跃期前宫口扩张速度可低至0.5cm/h。因此，在宫口扩张6cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次数。一旦进入活跃期(宫口≥6cm)，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度会加速，需要1～2次的阴道检查。除此之外，在第一产程中任何时候出现胎心监护异常、疑头盆不称或脐带先露等异常情况时需要及时行阴道检查。是第一产程中最常应用的干预措施之一，其目的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有关。尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩是临床上最常见的子宫收缩力异常。导致产程延长，一旦出现应积极寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，检查宫颈扩张及胎先露下降情况。发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩，应及时行剖宫产术；若没有，估计能阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施，其中，人工破膜和应用缩宫素是临床上常用的干预方法。•缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者，使用时检听胎心率，或电子胎心监护仪连续监护；监测血压。若出现过频或过强宫缩或胎心率有变化，应立即停止静脉滴注。•不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极性，可给予强镇静剂。常用的有哌替啶100mg肌内注射，使产妇充分休息后，不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法子宫收缩过强表现为≥5次宫缩/10min，或收缩时间持续2min或更长，伴或不伴胎心率异常。宫缩过强过频，影响子宫胎盘血液循环，易发生多种母儿并发症如胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡、新生儿颅内出血、急产来不及接生致新生儿坠地致骨折、外伤或不消毒接生、软产道撕裂伤，增加了产后出血的风险等。•另外，分娩梗阻或不适当地应用缩宫素、或胎盘早剥血液浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部位的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。而产妇精神紧张，过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作，可致子宫痉挛性狭窄环，引起潜伏期延长或活跃期停滞。生理性缩复环•临产后，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，在两者间的子宫内面形成环行隆起，称为生理性缩复环。病理性缩复环•多发生于临产后先兆子宫破裂时，因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉收缩导致子宫上段增厚、变短，而下段肌肉逐渐变薄、变长，则子宫体部和子宫下段之间形成明显的环行凹陷，成为病理性缩复环•一旦出现，首要是立即停止使用导致宫缩过强的药物，撤药后依旧存在宫缩过强，必须及时给予宫缩抑制剂，然后尽快查找导致宫缩过强的可能原因。若属于梗阻性原因，应立即行剖宫产术。若发现子宫痉挛性狭窄环，除了停止阴道内操作、停用缩宫素、硫酸镁缓慢静注等措施外，在胎心监护正常的情况下可给予镇静剂如哌替啶100mg或者吗啡10mg肌内注射。若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术产时胎监可实时反映胎心率和宫缩的变化情况。正确判读是产时及时发现胎儿窘迫和减少过度干预的重要措施。胎心基线中等变异及存在加速，是Ⅰ级胎监的特征，是新生儿脐血pH正常的可靠征象。产程中异常的胎监多属Ⅱ级。Ⅱ级胎监是产时因胎监异常做剖宫产的主要原因。•产程中出现Ⅱ级和Ⅲ级胎监时，必须及时作出评估和处理：1、停用任何刺激子宫收缩的药物或其他因素；2、阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口开张过速或胎头下降过快；3、改变体位至左侧卧或右侧卧，减少对下腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流；4、监测母亲血压以排除低血压，特别是实施无痛分娩的孕妇(如存在低血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素)；产程越长，羊水粪染发生率越高。其中约5%发展为胎粪吸入综合征(MAS)，与产科不良结局相关。羊水粪染意味着胎儿排便，粪染的程度不仅取决于胎粪排出的多少，更重要的是与羊水量以及胎儿的吞咽功能有关。需要指出的是羊水粪染不是预示围生结局不良的独立指标，发现羊水粪染时，不应误以为就是胎儿窘迫，而应行持续胎心监护，结合胎监情况做下一步处理。若胎监正常，可继续观察，，严密监护，分娩时请儿科医生到场协助护理新生儿。若胎监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案。产妇对分娩最大的顾虑是分娩疼痛，对疼痛的恐惧是剖宫产的主要原因之一。•第一产程的疼痛产生于宫体和宫颈，主要通过T11、T12神经传递。疼痛强度受多因素影响，与焦虑、环境因素、心理支持、认知程度及以往的经验等有关。有的产妇认为这是一个自然的过程欣然接受，而另一些产妇即便疼痛轻微也无法忍受。越来越多报道指出，第一产程使用镇痛药物，如芬太尼、阿片类药物或硬膜外麻醉可有效缓解分娩