108章 疼痛的临床评估与治疗基础

第108章疼痛的临床评估与治疗基础疼痛是一种人人都有过的感觉和体验,是临床医师最常听到的就诊患者的主诉，是许多疾病的常见症状和体征，因此疼痛是医学所面临的重要课题。近年来，通过对疼痛的基础如解剖、生理、药理、病理生理学等深入研究，临床上许多新检查手段以及新的镇痛药物和方法学的出现和应用，使疼痛治疗的措施得以改进，效果日益提高。第1节疼痛性疾病的临床诊断一、病史采集疼痛是临床上最常见的症状之一，包括疼痛的感觉和疼痛的反应。疼痛的反应一方面为植物神经反应，如出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等；另一方面为心理或情绪反应，如恐惧、不安、急躁等。由于疼痛是一种主观感受，因而受主观因素影响较大。因此，临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细的询问病史，获得完整准确的病史资料。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面。(一)疼痛的部位疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，对于疼痛的诊断，首先应了解疼痛的部位。多数疼痛性疾病，疼痛的部位就是病变的所在部位，详细了解，反复询问疼痛部位对疼痛的诊断非常重要。对于疼痛的部位患者一般可自己指出或说出，皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器，患者很容易准确地指出病变的所在部位，但是由某些内脏器官疾病所引起疼痛，由于常发生牵涉痛及放射痛等原因，往往表现在远离该器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。有时脏器的病变刺激到浆膜腔的壁层时，也可在体表投影部位出现疼痛。如阑尾炎早期在未侵犯腹膜壁层时，可表现为脐周痛或上腹痛，但当刺激到腹膜壁层时，则出现右下腹痛。如心肌梗死时，疼痛可牵涉到左臂尺侧直到小指指尖，或左颈、下颌；颈椎病时，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感；腰椎间盘突出症时，疼痛可放射至单侧或双侧下肢。因此，在诊断疼痛性疾病时，不能仅根据疼痛的部位即确诊，还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。(二)疼痛的性质疼痛是一种主观感觉，对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括患者的文化素质，疼痛经历，因此患者常对疼痛表述不清，或找不到恰当的词语来形容，但是疼痛的性质对诊断有非常重要的作用，所以应耐心询问。一般把疼痛描述为绞痛、刺痛、钝痛、酸痛、胀痛、烧灼痛、撕裂痛、刀割痛、麻刺痛等，不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点，但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起。例如腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、泌尿系结石梗阻。有些疾病则有不明确或不同性质的疼痛，如心肌梗死有胸骨后闷痛或压榨性疼痛。(三)疼痛的程度由于疼痛程度受个体的耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素的影响，所以对疼痛程度的描述差异很大。一般把疼痛分为轻度、中度、重和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观性指标，主要由病人陈诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。(四)疼痛的发作疼痛发作的急缓和持续时间因疾病的脏器和性质不同，差别很大。发作急缓可由数秒至数天。每次发作持续时间也长短不同，如心绞痛常突然发生，持续5～15分钟，心肌梗死发作也比较急，但疼痛常持续数小时或更长时间。三叉神经痛可急骤发作，持续数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。(五)疼痛的伴随症状疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如关节疼痛伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者考虑感染性疾病、风湿热等；丛集性头痛的特征为，头痛伴有痛侧流泪，脸结合膜充血，鼻塞流涕。(六)疼痛的诱发因素许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病；神经血管性精神紧张时易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。(七)疼痛的影响因素疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关，了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。二、一般检查一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对于疼痛患者应重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动。头痛患者应注意血压。(一)表情较严重的疼痛，患者常有痛苦表情。由心理因素或精神因素所导致的疼痛，其表情往往复杂而多变。(二)体位体位是指患者在休息状态下所处的位置。体位可分为自动体位、强迫体位、被动体位。强迫体位常常与疼痛有关。疼痛患者为了减轻疼痛常被近采取以下几种体位：①强迫仰卧位；②强迫俯卧位；③强迫侧卧位；④强迫坐位；⑤强迫立位；⑥变换体位。(三)姿势姿势是指举止状态而言。常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势。如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变。腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲，腰痛时腰部挺直活动受限。三、神经系统检查(一)颅神经检查与疼痛性疾病关系密切的颅神经主要有：1.动眼神经、滑车神经和外展神经检查时应注意两侧眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤，观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等。瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。2.三叉神经应注意检查触、痛、温度等感觉功能和咀嚼运动，角膜反射。三叉神经有病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍。在受损的眼支的眶上孔、上颌支的上颌孔和下颌支的颏孔可有压痛，并可由此诱发相应神经支分布区疼痛。三叉神经痛常突然发生，为一侧面部的剧痛，可无阳性体征。3.面神经观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。嘱患者皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等，观察两侧运动功能。判断有无面神经瘫痪并鉴别中枢型和周围型面瘫。4.舌咽神经、迷走神经检查悬雍垂是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感。上述检查发生障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。(二)感觉功能检查检查感觉功能，必须取得患者合作，并充分暴露检查部位。为了避免患者的主观作用或受暗示，应让患者闭眼。要注意左右两侧及上、下对比。感觉功能检查主要包括。1.浅感觉检查包括痛觉，温度觉和触觉。2.深感觉检查包括震动觉，位置觉。3.皮层感觉检查包括皮肤定位觉，实体辨别觉，图形觉和两点辨别觉。四、运动系统检查许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。(一)检查原则1.望、触、动、量诊的综合检查。2.双侧对比，判断异常。3.由近及远，由局部到全身。4.辩证论证，综合分析。(二)关节运动的检查1.颈椎关节运动检查正常人颈部前屈范围为35°~45°，后仰35°～50°，左右侧屈各45°，左右旋转各60°~80°。2.肩关节检查观察双肩外形是否浑圆、对称；是否肿胀、隆起、凹陷、肌肉萎缩、垂肩及平肩等。并通过触诊着重寻找压痛点。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈时90°伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈70°~90°，后伸45°，内旋70°~90°，外旋40°~90°，内收20°~40°，外展90°，外展上举180°。3.肘关节检查应两侧对比观察，注意有无肌肉萎缩、畸形和肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常活动范围为伸直180°，屈曲135°~150°，后伸0°~10°，前臂旋前80°~90°，旋后80°~90°。4.腕关节检查注意观察手的自然位与功能位是否正常，手及腕部有无畸形及包块。让患者手与前臂成一直线，手掌向下，正常活动范围为背伸35°~60°，掌屈50°~60°，桡侧倾斜25°~30°，尺侧倾斜30°~40°。5.胸腰椎关节检查注意观察患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形等。检查其活动度时，让患者直立位，正常前屈90°，后伸30°，侧屈左右各20°~30°。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右旋转30°。6.髋关节检查从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与髋关节及股骨颈与相邻组织的关系，是否有压痛感及肿物。活动度测量：让患者平卧，下肢自然伸直，正常活动范围为屈曲130°~140°，俯卧位伸展10°~15°，过伸时达15°~20°，仰卧位外展30°~45°，内收20°~30°，内旋40°~50°，外旋30°~40°。7.膝关节检查注意患者的步态、下蹲是否正常；有否X或O形腿畸形，有无囊肿、积液、肌萎缩等。活动测量：让患者大腿与小退成一直线，正常活动范围为屈曲120°~150°，伸直0°，过伸5°~10°，小腿内旋20°~30°，小腿外旋6°~8°。8.踝关节检查注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90°，正常踝足部关节活动范围为踝背屈20°~30°，踝跖屈40°~50°，踝内翻30°，踝外翻30°~35°，跖趾关节跖屈30°~40°。(三)特殊检查1.压顶(Jackson)试验患者端坐，检查者立于其后方，在病人头取中位，后仰位时，分别按压其头顶，若出现患侧上肢串痛、发麻则为阳性。2.臂丛神经牵拉试验(Laseguesign或Eaten试验)此实验的目的是观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢反射性串痛。方法是让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。3.引颈试验(颏部拔伸试验)患者端坐，检查者用双手分别托住其下颏及枕部，或检查者站于患者背后而使前胸紧贴于患者枕部，以双手托住其下颌，然后用力向上做颏部牵引，以使椎间孔增大，若患者感觉颈部及上肢疼痛减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻，则为阳性，可作为颈部牵引治疗的指征之一。4.椎间孔挤压(Spurling)试验患者端坐，头微向患侧弯，检查者站在患者后方，用手按住患者顶部向下压，若患侧上肢串痛、发麻即为阳性。5.直腿抬高试验(Laseque，ssign)患者仰卧位，两下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，正常时可抬高70°～90°；若达不到正常的高度，并出现腰痛和同侧下肢的放射痛，称之为直腿抬高试验阳性。记录阳性抬高时的度数，40°为明显阳性，60°为阳性，60°为轻阳性。倘若直腿抬高至40°以前出现疼痛，则多与神经根周围的机械压迫因素有关，往往由后侧型椎间盘突出所引起。在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度时，趁患者不注意，突然将足背屈，使坐骨神经突然受到牵拉，引起剧烈放射性疼痛，此称为直腿抬高加强试验阳性，亦称背屈踝试验或布喘嗄(Bragard)附加试验。此试验主要用来区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。6.屈颈试验(Soto-Hall，ssign)患者仰卧位，主动或被劫屈颈，直至下颏抵达胸壁，可使脊髓上升1～2cm，同时向上牵拉神经根及硬膜。在腰骶神经有病变时，如腰椎间盘突出症，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，严重者可引起患侧下肢屈起，此即为阳性。若椎间盘突出症的突出物在神经根内侧，该试验也可为阴性。7.床旁试验(Gaenslensign)也称骶骼关节分离试验、分腿试验。患者仰卧位，患侧骶髂关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者两手分别扶两膝，使其向相反方向分离，若骶髂关节痛为阳性，说明骶髂关节有病变。腰骶关节病变者，此试验为阴性。8.4字试验(Patricktest)患者仰卧位，健侧下肢伸直，患侧屈膝90°，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛为髋关节病变。若骶骼痛，则可能为骶骼关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。9.浮髌试验患者取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松驰，检查者一手虎口在髌骨上极挤压髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，另一手的食指轻轻按压髌骨中央，若感到髌骨撞击股骨前面，即为阳性，表明关节腔内有积液。10.骶骼关节压迫试验患者侧卧，患侧向上，检查者两手重叠压迫大转子和髂骨处，如患者骶骼关节