可乐定硬膜外给药对剖宫产患者术中应激反应的影响

可乐定硬膜外给药对剖宫产患者术中应激反应的影响丰新民１，李继勇１，吴　昱１，毕好生２（１．武汉市第一医院麻醉科，４３００２２；２．华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉　４３００３０）［摘　要］　目的　观察可乐定硬膜外给药对剖宫产妇应激反应的影响，探讨其可能的作用机制。方法　选择ＡＳＡⅠ或Ⅱ级须行择期剖宫产的孕妇４０例，随机分为利多卡因组（Ｌ组）和利多卡因＋可乐定组（ＬＣ组）各２０例，采用Ｌ１～２间隙硬膜外穿刺，均给予２％利多卡因麻醉。待麻醉生效后，ＬＣ组一次性硬膜外腔注入可乐定，１μｇ·ｋｇ１。不同时点测定产妇疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ评分），并抽取不同时点产妇静脉血２ｍＬ和胎儿脐动静脉血各２ｍＬ，测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇含量。并于胎儿娩出后１和５ｍｉｎ分别进行Ａｐｇａｒ评分。结果　ＬＣ组ＶＡＳ评分、血浆肾上腺素、血浆去甲肾上腺素和皮质醇含量均较Ｌ组明显降低（均Ｐ＜０．０５），但两组新生儿Ａｐｇａｒ评分差异无显著性。结论　可乐定联合硬膜外麻醉应用于剖宫产可降低产妇术中应激反应，对母婴均无不利影响。［关键词］　可乐定；剖宫产；硬膜外阻滞；应激反应［中图分类号］　Ｒ９７２．４；Ｒ９８４　　　［文献标识码］　Ａ　　　［文章编号］　１００４０７８１（２００６）０５０４３１０３ＥｆｆｅｃｔｓｏｆＥｐｉｄｕｒａｌＣｌｏｎｉｄｉｎｅＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｎＳｔｒｅｓｓＲｅａｃｔｉｏｎｉｎＰａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣｅｓａｒｅａｎＳｅｃｔｉｏｎＦＥＮＧＸｉｎｍｉｎ１，ＬＩＪｉｙｏｎｇ１，ＷＵＹｕ１，ＢＩＨａｏｓｈｅｎｇ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＣｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ４３００２２，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｃｈｉｎａ）ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｅｐｉｄｕｒａｌｃｌｏｎｉｄｉｎｅａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｎｓｔｒｅｓｓｒｅａｃｔｉｏｎｉｎｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｔｏｅｘｐｌｏｒｅｉｔｓｐｏｓｓｉｂｌｅｍｅｃｈａｎｉｓｍ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＦｏｒｔｙＡＳＡｇｒａｄｅⅠｏｒⅡｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｓｃｈｅｄｕｌｅｄｆｏｒｅｌｅｃｔｉｖｅｃｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ，ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｅｑｕａｌｇｒｏｕｐｓ：ｇｒｏｕｐｌｉｄｏｃａｉｎｅ（ｇｒｏｕｐＬ）ａｎｄｇｒｏｕｐｌｉｄｏｃａｉｎｅ＋ｃｌｏｎｉｄｉｎｅ（ｇｒｏｕｐＬＣ）．ＡｆｔｅｒＬ１－２ｅｐｉｄｕｒａｌｓｐａｃｅｐｕｎｃｔｕｒｅ，２％ｌｉｄｏｃａｉｎｅｗａｓｉｎｊｅｃｔｅｄ．Ａｆｔｅｒｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｃｌｏｎｉｄｉｎｅ１μｇ·ｋｇ１ｗａｓａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄｅｐｉｄｕｒａｌｌｙ．Ａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｉｍｅｐｏｉｎｔｓ，Ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ｓｃｏｒｅｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄａｎｄ２ｍＬｍａｔｅｒｎａｌｖｅｎｏｕｓｂｌｏｏｄａｎｄｕｍｂｉｌｉｃａｌａｒｔｅｒｉａｌａｎｄｖｅｎｏｕｓｂｌｏｏｄｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｔｏｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ，ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅａｎｄｃｏｒｔｉｓｏｌｉｎｐｌａｓｍａ．Ａｐｇａｒｓｃｏｒｅｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄａｔ１ａｎｄ５ｍｉｎａｆｔｅｒｆｅｔａｌｄｅｌｉｖｅｒｙ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　ＶＡＳｓｃｏｒｅｓ，ｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ，ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅａｎｄｃｏｒｔｉｓｏｌｉｎｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｏｆｇｒｏｕｐＬＣｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙａｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｇｒｏｕｐＬ（Ｐ＜０．０５），ｂｕｔＡｐｇａｒｓｃｏｒｅｓｏｆｎｅｏｎａｔｅｓｉｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔ（Ｐ＞０．０５）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｌｏｎｉｄｉｎｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｓｔｒｅｓｓｒｅａｃｔｉｏｎｏｆｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｃｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｎｏｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓｏｎｔｈｅｍｏｔｈｅｒｓａｎｄｔｈｅｎｅｏｎａｔｅｓ．ＫＥＹＷＯＲＤＳ　Ｃｌｏｄｉｎｉｎｅ；Ｃｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ；Ｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ｓｔｒｅｓｓｒｅａｃｔｉｏｎ　　α２肾上腺素能受体激动药可乐定经硬膜外给药可起到良好的镇痛作用［１］，其作用位点在脊髓中枢。既往对该药的研究多集中在术后镇痛［２］，笔者在本实验中观察了可乐定硬膜外给药对产妇应激反应及胎儿的影响，现报道如下。１　资料与方法　１．１　临床资料　ＡＳＡⅠ或Ⅱ级择期行剖宫产孕妇４０例，年龄２２～３５岁，体重６０～８５ｋｇ，身高１５５～１７５ｃｍ，均为单胎妊娠，孕３８～４２周，术前均无胎儿宫内窘迫综合征及其他妊娠并发症。１．２　治疗方法　将入选孕妇随机分为两组，即利多卡因组（Ｌ组）和利多卡因＋可乐定组（ＬＣ组）各２０例。两组均采用Ｌ１～２间隙硬膜外穿刺，向上置管３．５ｃｍ，［收稿日期］　２００６０１０９　　　［修回日期］　２００６０２２０［作者简介］　丰新民（１９５４－），男，湖北武汉人，主任医师，学士，主要从事临床麻醉工作。电话：[phone]。均给予２％利多卡因麻醉，确认麻醉生效、平面控制于Ｔ６水平后，一次性硬膜外腔给予可乐定１μｇ·ｋｇ１。术中全程面罩吸氧，常规监测收缩压（ＳＢＰ）、舒张压（ＤＢＰ）、心电图（ＥＣＧ）、心率（ＨＲ）和血氧饱和度（ＳｐＯ２）。麻醉前静脉输注乳酸林格液５００ｍＬ，术中按需输注乳酸林格液５００～１０００ｍＬ。当ＳＢＰ＜８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）时给予麻黄碱５～１０ｍｇ，必要时可追加。１．３　观察方法与观察指标　分别于用药前（ｔ０）、手术切皮时（ｔ１）、胎儿娩出时（ｔ２）及术毕（ｔ３）时对两组产妇进行疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ评分），并取产妇以上各时点静脉血２ｍＬ，以及胎儿娩出即刻脐动静脉血各２ｍＬ，测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇浓度。肾上腺素、去甲肾上腺素采用高效液相色谱法＋电化学法检测，皮质醇采用放射免疫法进行测定。胎儿娩出后１和５ｍｉｎ分别进行Ａｐｇａｒ评分。·１３４·医药导报２００６年５月第２５卷第５期１．４　统计学方法　所有计量数据均以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，采用统计学软件ＳＰＳＳ１０．０进行分析，Ｐ＜０．０５表示差异有显著性。２　结果　２．１　血压与心率检测结果　两组产妇ＳＢＰ、ＤＢＰ和ＳｐＯ２在各时点均差异无显著性（均Ｐ＞０．０５）；与Ｌ组相比，ＬＣ组ＨＲ明显下降（Ｐ＜０．０５）。具体结果如表１。　表１　两组不同时间血压、心率和血氧饱和度测定结果　ｘ±ｓ组别与时间ＳＢＰ／ｍｍＨｇＤＢＰ／ｍｍＨｇＨＲ／（次·ｍｉｎ１）ＳａＯ２／％ＬＣ组　　ｔ０１１７．５±１２．７７４．６±７．８９９．５±１２．４９８．４±０．５　　ｔ１１１５．６±９．９７６．７±８．４９８．８±１１．５１９９．２±０．４　　ｔ２１０７．８±８．６７０．５±８．８１０４．２±１１．０１９９．５±０．６　　ｔ３１１２．５±９．４７３．４±９．８９０．３±９．５１９９．１±０．５Ｌ组　　ｔ０１１５．６±１１．８７５．６±８．９１００．５±１５．５９８．８±０．８　　ｔ１１２０．４±１５．５７９．５±１０．５１０８．６±１６．７９８．９±０．７　　ｔ２１１０．６±１２．２７０．２±１３．４１１５．３±１５．７９９．０±０．６　　ｔ３１１４．７±１１．３７５．７±８．３９９．６±１３．１９８．５±０．８　　与相同时点Ｌ组比较，１Ｐ＜０．０５２．２　两组ＶＡＳ评分　ＬＣ组ｔ０、ｔ１、ｔ２、ｔ３时ＶＡＳ评分分别为０，（１．３±０．６），（４．１±１．２），（０．４±０．２）分；Ｌ组以上各指标分别为０，（１．８±１．２），（５．８±２．２），（１．０±０．６）分。２．３　儿茶酚胺及皮质醇含量测定　结果见表２。２．４　新生儿Ａｐｇａｒ评分　ＬＣ组新生儿出生后１及５ｍｉｎＡｐｇａｒ评分分别为（８．８±１．１），（９．７±０．３）分；对照组以上各指标分别为（８．８±１．２），（９．８±０．３）分。两组以上各指标比较均差异无显著性（均Ｐ＞０．０５）。３　讨论　硬膜外阻滞属于不完全阻滞，因自主神经阻滞不全，术中牵拉及疼痛刺激，可使血中儿茶酚胺水平升高，导致心动过速，血压升高，严重者可引起心肌缺血。减轻以上应激反应的常用方法是加深麻醉，静脉给予镇痛、镇静药，以消除患者的紧张、焦虑和恐惧情绪。但对于剖宫产患者，考虑到药物对胎儿的影响，常常在胎儿娩出后才给予产妇镇痛、镇静药物，在此之前应激反应仍会对母婴产生不良影响。可乐定作为一种α２肾上腺素能受体激动药，能产生良好的抗焦虑和镇静作用。其作用机制是通过抑制脊髓后角水平伤害性刺激的传导，减弱伤害性神经元的放电，从而产生长时间的强效镇痛作用。而且该药可作用于脑干蓝斑肾上腺素能神经突触前膜的α２受体，有效降低中枢交感神经张力，术前应用可减少血浆肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌。但对多巴胺的分泌无影响，不影响血流动力学的稳定［３］。笔者在本实验中采用可乐定１μｇ·ｋｇ１与２％利多卡因联合应用于硬膜外阻滞，取得了明显的镇痛镇静效果，麻醉过程中患者生命体征平稳。与对照组相比，给予可乐定的产妇ＶＡＳ评分在ｔ１、ｔ２、ｔ３时点明显降低，产妇及胎儿动静脉血中肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇浓度亦明显降低，且与用药前相比无明显变化。成人硬膜外可乐定的用量，一般为５０～１００μｇ，剂量大时，镇痛效果虽然好，但易发生血压下降及心动过缓；同时，对脊髓血管收缩作用强，影响脊髓的血流供应。若剂量＜５０μｇ，则镇痛效果不明显。为此，笔者选用较小剂量的可乐定，效果良好，对母婴均无不利影响。有学者认为，可乐定产生药物诱导的痛觉高敏，这种痛觉高敏并非药物撤退所致，它可使已存在的疼痛感更加严重，甚至产生新的疼痛，能大大削弱肾上腺素受体激动药和其他镇痛药的镇痛效果［４］。本研究采用的是先给予２％利多卡因，确认麻醉生效，麻醉平面固定后再给予可乐定，未发生痛觉过敏现象。总之，小剂量可乐定配合硬膜外麻醉，应用于剖宫产，可降低术中患者的应激反应，且麻醉效果稳定，镇痛作用明显，对母婴无明显不利影响。　　　　　　　　　　　　　　　　　　表２　儿茶酚胺及皮质醇含量测定结果　ｘ±ｓ项目肾上腺素／（ｎｍｏｌ·Ｌ１）去甲肾上腺素／（ｎｍｏｌ·Ｌ１）皮质醇／（ｎｇ·ｍＬ１）项目肾上腺素／（ｎｍｏｌ·Ｌ１）去甲肾上腺素／（ｎｍｏｌ·Ｌ１）皮质醇／（ｎｇ·ｍＬ１）ＬＣ组Ｌ组　ｔ０１．４６±０．３８７．１４±２．３５３２０．２０±６５．３０　ｔ０１．４８±０．４６７．２５±２．２３３２８．２０±５０．４０　ｔ１１．５２±０．４２１８．５１±２．５４３４３．１０±５５．８０１　ｔ１１．９８±０．５３１２．４０±３．８１４７４．１０±１１２．３０　ｔ２１．９９±０．６７１１１．３０±３．５２３８６．２０±４６．３０１　ｔ２３．４６±０．８８１５．６０±４．６６３８７．３０±７８．２０　ｔ３０．９８±０．４２１３．２５±０．５６２５９．９０±５４．７０１　ｔ３１．８８±０．５４９．５５±１．８３３７６．００±５５．９０　脐动脉血０．６５±０．２１１１．７６±０．３３９０．２０±１９．８０１　脐动脉血１．２５±０．４２２．６８±０．５６１４７．３０±４２．１０　脐静脉血０．３２