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台灣中醫藥現代化之過程及展望楊思標中華民國中西整合醫學會名譽理事長前台大醫學院院長91年12月內容一、引言二、台灣光復前之概況三、台灣中藥現代化之概況四、台灣中醫現代化之過程五、台灣中醫醫療之現況六、台灣新生代中醫師於醫學界扮演之角色七、結語一、引言中醫藥歷史悠久，理論、系統、結構、教、考、用制度完備，幾千年來維護中華民族健康，其功不可沒。在中國大陸不但從未曾淪為替代醫學地位，且自1950年代，一直推動其現代化，最近乃以取長補短中西雙方醫學之”中西醫結(整)合醫學”(E.W.IntegrativeMedicine)以培育中西醫結合醫師(台灣擬稱為”新生代中醫師”)主掌基層及社區醫療(primaryand,secondarymedicalcare），其成就也漸受西方國家之肯定及共識。相隔一衣帶水之台灣此方面之發展情況如何，思標特在此報告，敬請並呼籲社會各界對此多加關心，早日消除中、西醫界之對立，使中醫的地位能提高，中、西醫結合的醫療能在台灣早日實現，而造福人群。二、台灣光復前之概況文獻記載，中醫藥最早於明代由大陸傳來台灣;(一)在明末年間約十七世紀中葉，較有名望者，沈佺期(1608-1682)，沈光文(1612-1685)二人。(二)清代台灣中醫藥開始大幅發展，於1897年統計時已有1046名中醫藥人員，其中有良好聲譽者29人，儒學兼施醫者91人，祖傳世醫者97人，其他為一般中醫。在清代中醫為唯一醫療之提供者，惟當地無培育中醫師，而中藥均從大陸進來，台地僅存草藥。(三)日治時代(1895-1945)日本當局於1901年舉辦唯一中醫考試，及格者1097人，不及格而給予同情許可者156人，加上未經考試給予證書者650人，當時台灣中醫師共計1903人，到1945年中醫師僅存97人。惟中藥在日治時代已開始有現代化之曙光，如台灣大學醫學院前身的藥理學者杜聰明、李鎮源教授等，開始研究阿片、中藥及蛇毒。三、台灣中藥現代化之概況在台灣中藥的現代化比較有成就(一)傳統中藥之使用是將藥材或飲片(經炮製後藥材)製成〝丸〞、〝散〞、〝膏〞、〝丹〞，浸酒或煎煮等使用。目前在台灣的中醫界還在使用，但此部分不納入健保給付，民眾需自費。(二)近年來全力發展單味中藥成分及複方成分之提取：1、台灣之科學中藥製劑，由1960年代主持順天藥廠之許鴻源教授開始。2、1963年由中醫界推動於新店成立國立中國醫藥研究所，惟初期僅有抽象性組織無具體研究成果可言。近年已興建新研究場所，並每年發表六十篇左右學術論文於國際性期刊。3、國防醫學院於1970年代初期，在國科會支助下，成立〝生藥小組〞以研究中藥之抗癌、抗高血壓及止痛作用。其時台大醫學院之藥理學家正全力研究蛇毒。4、而近十餘年來，台灣不同大學之醫藥學院、化學系、研究機構亦積極投入中藥研究。自1960年代至今，台灣地區已發表有關中醫藥學之研究論文1,700篇以上，包括中藥基源鑑定、藥效成份之分離、純化、結構鑑定、藥物動力學、藥效成份與藥物代謝酶之相互作用、作用機轉、療效評估等。5、目前所用之生物技術包括分析中藥之基因序列，以機器人進行自動高速藥效分析，利用基因及蛋白晶片，並以生物資訊學分析實驗結果。以開發治肝炎、癌、心血管疾病、神經退化、糖尿病、發炎之藥物。單一成分之研發成功，可遇不可求，而複方成分之研發，因其係經中醫3000年以上臨床經驗，如同已做過數以億計之人體試驗，其療效、安全性皆已大致明瞭，故其成功率較高。惟目前較受爭議，乃在其中藥材規格化問題，此部份因台灣非中藥產地，而大陸在近五年來已開始重視，所謂中藥材生產管理規範(goodagriculturingpractics,GAP)及中藥材綠色基地已開始推動中。四、台灣中醫現代化之過程1946年開始辦理中醫特考，當年台北考區錄取2人。1947年中醫特考，台北考區錄取12人。1948年台灣藥劑師公會暨中藥公會成立1949年大陸淪陷，民國遷台，多位有聲譽中醫亦隨同遷台。1950年台灣中醫師公會成立，當時亦開始不定期舉辦中醫特考，至2001年共考試32回，產生3,047位傳統中醫。1956年立法院通過中醫教育法案，建議成立中醫教育及研究機構。1958年中國醫藥學院成立，號召中西醫一元化，招考醫學系二班，藥學系一班，教學課程包括西醫課加部分中醫課，西醫部份因本身無附設醫院，學生送至外面西醫教學醫院實習，中醫部份僅於暑假在中醫診所見習，缺乏臨床實習。1963年國立中國醫藥研究所成立。惟訖今僅從事中藥研究，尚未培育現代化中醫研發人才。1966年中國醫藥學院第一屆醫學系畢業，無法考中醫執照。因此，增設7年制中醫系，畢業後先考中醫執照，及格者可再考西醫，持雙執照，惟執業只能選一，至2001年底止擁有雙執照中醫系畢業生2188人，其中選擇中醫執業者僅439人，約佔20%。1975年中國醫藥學院附設醫院開幕，亦供中醫系實習，惟無住院業務。中國醫藥學院中醫研究所碩士班成立，訖今培育230人碩士，大部份作中草藥及方劑臨床療效及針灸之研究。1984年中國醫藥學院學士後五年制中醫系成立→僅得考中醫，2000年止畢業857人，僅准做傳統中醫業務。1991年陽明大學成立傳統醫藥研究所碩士班，2000年止畢業81人。大部份從事中藥基礎研究。中國醫藥學院中醫研究所博士班成立，2000年止培育34位中醫博士。1993年中華民國中西整合醫學會成立，創會會長黃明和立委。1994年中國醫藥學院開辦〝西學中〞補修中醫課程45學分即可檢覈中醫。2001年止從西醫考取中醫者共75人。1995年行政院衛生署中醫藥委員會成立。1996年中國醫藥學院中醫系七年制改為中西醫雙主修八年制，期望中醫系畢業生考中、西醫雙執照後執行雙方醫療。1997年長庚醫學院開辦八年制中醫學系。1997年楊思標教授接掌中西整合醫學會，主張中醫之現代化應先從教育面之改革著手，致力研擬中醫學系教學課程之革新，或即基礎醫學中西醫雙修，惟簡化中醫經典，臨床科目即以中西醫結合之教材授課，臨床實習病歷書寫方式，即採用中西醫整合之模式，使得畢業後有能力從事中西醫整合醫療之基礎訓練而培育新生代中醫師。1998年中西整合醫學會舉辦首屆中西結合專科醫師考試，2000年止通過509人，卻有名無實。1998年陽明大學傳統醫藥研究所博士班成立。1999年中國醫學院成立中西醫結合研究所，招考碩士班，2000年止已培育9名中醫碩士，但無法從事中西醫整合醫療工作。2002年楊思標教授研擬新七年制中醫學系及學士後五年制中醫學系教學課程表，經全國醫學校院院長會議通過請教育部承認為中醫學系之正規學校教育之教學及實習課程，以利培育台灣新生代中醫師(中西結合醫師)。2002年教育部與衛生署獲共識，今後中醫學系之教學目標為培育新生代中醫師，實際上否定八年制雙主修中醫學系之存續。2005年中醫檢考將停辦，補考2008年亦將停辦。2011年中醫特考將停辦。總之實際上到目前為止，中西醫結(整)合醫療(E.W.IntegrativeMedicine)在台灣法制上仍未開始，中醫的地位仍是僅能作傳統中醫業務之代替醫師，中醫業務仍未辦理住院醫療業務。五、台灣中醫醫療之現況2001年止，台灣地區純中醫醫院(聯合診所)44家，中醫診所2439家，較大型醫院附設中醫部有62家，執業中醫師3979人，其中特考及格者有3064人，佔77%。受正規教育者(含中醫系、學士後中醫系、西學中班)915人，只佔23%，其中持雙執照選擇中醫執業者只有439人。值得關切的是目前擁有雙執照者2263人(中醫系畢業2188人，西學中75人)，但選擇中醫執業者卻只有439人，佔19%;1824人選擇西醫執業，佔81%，充分顯示中醫現代化之教、考、用問題仍未解決。目前中、西醫醫療業務項目明確分開。台灣中醫健保給付，分為：1.診察費：每日看診30-50人次，每人次以NT.220元計；50-70人次，每人次以NT.170元計，依門診量增加而給付遞減，給付最低50元，最高320元。2.藥品費：一日NT.30元，每次門診藥品費超過200元時，則需加收部分負擔。3.針灸、推拿：健保卡每格可看六次，每次200元。台灣地區每年看中醫之患者約有2817萬人次，健保費用(不包括飲片、自費部分)約佔健保總額5.72%，健保仍不給付中醫住院醫療費用。全民健康保險特約中醫醫事機構統計表(截至2002.09.31)院所別中醫院所局別中醫醫院中醫診所小計台北分局特約家數13614627北區分局特約家數5267272中區分局特約家數6718724南區分局特約家數3325628高屏分局特約家數9334343東區分局特約家數24042計總特約家數3822982336*另西醫院中醫部有79家註:所謂中醫醫院，大部分實際上為聯合診所全民健康保險醫療費用支出情形(單位：百萬元)年度總醫療費用西醫中醫*牙醫藥局1998268,669234,52611,29721,7211,1251999291,319254,20811,79223,2842,0352000296,840258,06311,30325,1212,3532001311,547270,28811,83226,7122,715*不足總醫療費之5.72%，不包括自費中藥，並且健保仍不給付中醫住院醫療費用。六、台灣新生代中醫師於醫學界扮演之角色1.新生代中醫師能以中西醫結合之方式，除細心的問病，作詳細的理學檢查外，能適當的利用於社區常備之西醫診斷儀器，如X光機、心電圖、超音波及一般臨床檢驗、病理檢查作出世界通用病名之診斷，而治療即以「辨証論治」以中藥、針灸、氣功等中式為主，西式為輔且勇於執行及開發中、西醫結合之療法，如中藥注射、癌症、高血壓等之中、西醫結合療法。2.新生代中醫師儘量避免從事侵襲性、非人性化診治工作；如：臟器外科手術、插管子、人工呼吸治療、X光治療等。3.新生代中醫師不從事醫療倫理上仍有問題的高科技醫療工作；如臟器移植、人工生殖、人工流產、基因操作…等。4.新生代中醫師，不做產科、眼科、耳鼻科、皮膚科、麻醉科、病理科、X光科等專科醫師。5.因此，新生代中醫師最適合全民健保時代的要求，將對社區常見的疾病，以細心與愛心的診療，利用社區常用之一般科學醫療儀器及檢驗設備，提供就近、迅速、正確並具有整体性、繼續性、人性化，而兼顧”真、善、美、儉”之中西醫整合之醫療照顧，因此最能於社區尤其對老人醫療保健領域發揮其功能，將與家醫科或一般科醫師共同做為基層、社區醫療之主流醫師。6.部份新生代中醫師應進修中醫或中醫臨床研究所，從事中醫基礎理論之科學的解明，有效中藥之研究開發等，擔任中醫藥科研人員及教師。七、結語1.中醫現代化、科學化、國際化，是時代的潮流，中國大陸培育”中西醫結合醫師”(於台灣應取得中醫執照而稱為”新生代中醫師”)，普遍應用於縣級以上之醫院，提供中西醫整合之醫療，為廣大民眾服務。2.新生代中醫師將扮演〝真〞、〝善〞、〝美〞、〝儉〞兼顧，最適合扮演於全民健保時代之最優秀基層、社區醫師之角色。3.目前的中醫學系八年制雙主修學制將現代醫學與傳統中醫學之全部課程納入，由不同教學理念的中、西醫教師分別上課，臨床實習仍在西醫教學醫院受業，即使拿到中、西醫雙執照也無法、無能執業中西醫結合之醫療業務，而只拿中醫執照者，只能執行傳統中醫醫療業務，無法培育新生代中醫師。4.學士後五年制中醫系接受九年之高等教育培育一位無能、無法也無須負責通報肺結核病的傳統中醫師，其成本未免太高，應參照新七年制中醫系，修改其課程而培育新生代中醫師為其教育目標，否則應廢止此制。5.中西醫結合醫療顯然是中醫的西醫化但同時也是西醫的中醫化，堪稱為東西文化融合之一環，相信將為二十一世紀基層、社區醫療之主流。6.教育部與衛生署已獲共識，中醫學系之正規教育目標為培育“新生代中醫師”之政策已訂定，而慈濟大學擬成立之“七年制中醫學系”之教學課程及教師培育計劃已無問題，惟校方仍希望招生前”考“、”用“的問題，政府應有明確的宣示，因此盼望教育部早日邀請考選部、衛生署等單位共同集會研商決定之諾言。7.下一步需要研議的是，在台灣醫師(西醫)對中醫藥之發展也