病史书写培训2017

2017年病史书写培训2017年3月30日目录门急诊病史书写病案首页住院病史书写门急诊病史书写门急诊病历封面（必填项）：姓名；性别；体现生年月日；药物过敏史一般项目：就诊医院及日期；科别（电子病史中已经自带）门急诊病历主诉：主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断现病史：（初诊）与主诉相符；有疾病演变、诊疗过程；运用术语准确，有鉴别诊断内容。现病史：（复诊）须描述治疗后自觉症状变化、治疗结果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。门急诊病历既往史：记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史（复诊患者无需记录）体格检查：（初诊）记录阳性体征和必要的阴性体征；（复诊）记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征辅助检查：记录与本次疾病相关的辅助检查（不是本次就诊时的检验检查结果）门急诊病历处理：处理与诊断相关；辅助检查及结果；药品应记药名、剂量、总量、用法；休息及复诊时间；病假；注意事项；患者拒绝诊疗措施须签字，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录参照住院病历。诊断：用语规范；对“待查病例”应列出可能性较大的诊断医师签章：医生须签全名并盖处方章门急诊病历急诊病历：每次就诊必须有就诊医院及就诊时间（24小时制，精确到分钟）简易门诊：“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”，处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”；签名并盖处方章主诉与现病史二合一；缺处方章主诉不规范；辅助检查写在【辅助检查】；如上次就诊在我院，可以“复诊”病史可以写复诊病史病案首页病案首页准确填写首页各项，不能空项。联系人：非本人，且有联系电话联系地址：要求到最小单位（户、室）病案首页主要错误：诊断与出院小结不一致过敏史不一致前后矛盾手术操作信息错误：手术日期、手术医生、切口类型等漏填信息：病理报告、手术并发症、病理报告是否相符等出院诊断；缺病理报告术后并发症未填；术前术后病理诊断是否符合未填病理报告是否符合未填手术信息未填缺“贫血”诊断缺“贫血”诊断抢救次数不填抢救次数不填病案首页主诊断与次诊断的选择主手术与次手术的选择（默认第一行为主手术，依次类推）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断就医主要原因的疾病（或健康状况）对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长能联合诊断的不用单一诊断产科出院患者，并发症作为主诊断，如：产后出血、子痫、子宫破裂等呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合症、多脏衰等不能作为主要诊断病案首页—主诊断的选择病案首页例：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103急性膈面心肌梗死I21.900G主要诊断：急性膈面心肌梗死I21.900G病案首页例：肾衰竭N19.x00高血压性肾病I12.900主要诊断：高血压性肾脏病伴肾衰竭I12.000病案首页例：产妇G2P1，孕40周，LOA，正常分娩，产后出血主要诊断：特指即刻产后出血O72.100主诊断选择错误病理报告主诊断选择不当；诊断编码应细化主诊断应该“急性心梗”主诊断应该是“K74.617肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”主诊断应该是“K74.617肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”病案首页--主要手术操作选择表格中第一行应当填写本次住院的主要手术或操作名称编码指患者本次住院期间，医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。在治疗与检查之间，一般以治疗作为主要手术或操作。填写顺序：手术（手术难易）操作（手术难易）检查手术是主要操作，有创操作是次要操作手术在前，操作在后入院录要求入院24小时内完成（实习医生不能单独书写）主诉：能导出第一诊断、20字左右现病史：重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语；既往史等：要求内容齐全，如：过敏史、输血史、手术外伤史、传染病史等体格检查项目齐全，重点突出辅助检查应分类按检查时间顺序记录，如系在其他医院作检查，应当写明该机构名称及检查号初步诊断规范、全面、主次分明。对“待查病例”应有倾向性诊断医师签名、48小时内主治医师查房后诊断和签名、日期、时间（并与首次主治医师查房一致）补充诊断：签名、日期、时间入院录主要缺陷一般项目不齐主诉不规范诊疗经过简单，无病情演变和诊疗经过；现病史缺发病以来的一般情况（饮食、体重、大小便、睡眠等）既往史缺常见的慢性病疾病史；缺过敏史月经史：简单（要求具体的月经型、月经量，末次月经日期或绝经年龄等）婚育史：简单（要求几子几女，身体状况等）入院录主要缺陷缺专科检查；专科检查缺与疾病相关的特征性体征的描述，如：阑尾炎缺麦氏点压痛反跳痛、胆囊炎胆石症缺墨菲氏征描述、泌尿系结石缺肾区叩击痛描述；肝硬化缺肝掌蜘蛛痣的描述等辅助检查：缺日期、医疗机构名称和检查号诊断：待查患者缺“倾向性诊断”主治医生第一次查房诊断：缺时间缺修正/补充诊断修正/补充诊断：签名、日期、时间主治医师第一次查房诊断缺“时间”现病史诊疗经过简单；月经史简单待查诊断缺“倾向性诊断”前后矛盾；婚育史简单前后矛盾前后矛盾漏“过敏史”胆石症会诊未描述“墨菲氏征”阑尾炎患者缺“麦氏点压痛反跳痛”描述缺“左侧”肾区叩击痛的描述三级查房记录--住院医师查房记录首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，包含病例特点、初步诊断、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）及治疗计划等内容，由经治医生/值班医生书写（实习医生不能书写）日常病程记录由经治医生或实习医生书写（需带帽），危重病人病情变化时随时记录，至少1次/天，时间精确到分钟。病重患者至少2天记录1次病程记录（已经删除，要求病重与病危患者同样对待），病情稳定患者至少3天记录1次病程记录出院前一天或当天须有上级医生同意出院的记录，自动出院患方须签字。三级查房记录--住院医师查房记录入院连续3天病程记录（包括首次病程录）术后连续3天病程记录（不包括术后首次病程录），至少有1次上级医师查房记录术后首次病程记录应由参加手术的医生即刻书写，包含：手术时间、术中诊断、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等（有模板）大型检查、关键指标：医嘱、病程记录（指征、结果分析）、报告一致抗生素：指征描述出院病程记录要有上级医生“同意”“主治医生”书写普通病程记录出院病程记录上级医师同意三级查房记录--主治医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。补充的病史：不是原有症状的演变，而是从入院到此次查房时病史中未体现的病史主治医师查房记录主要缺陷雷同不足2次/周（1-7天，8-16天）住院医生与主治医生是同一个人三级查房记录--主任医师查房记录科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、分析讨论等(诊断明确的病人，无需诊断依据、鉴别诊断等内容)主任医师日常查房记录一周一次主任医师查房记录主要缺陷基本是首程和主治查房的翻版（非手术科室）内容简单，无内涵（手术科室）不足1次/周（首次查房在1-7天，每次查房间隔≤7天）分析讨论简单分析讨论简单分析讨论简单分析讨论简单与主治查房记录雷同，内涵质量不高转出（入）记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等阶段小结每月一次，最长不超过31天阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结有创操作记录有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。胃、肠镜、纤支镜等有报告的有创操作，需写观察记录（2小时内）应当在操作完成后即刻书写知情同意书：书面同意、术者签名通用模板有常用操作记录的模板有创操作记录主要缺陷缺操作记录或操作观察记录记录简单，内容缺项缺术者签名知情同意书未“书面同意”、术者未签名记录简单记录规范记录规范未套用模板，容易漏项有创检查后观察记录观察记录，模板欠规范模板列表有创检查后观察记录模板有创检查操作模板会诊记录会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名（上级医生签名，体现对会诊医生的尊重）等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊目的、会诊意见及执行情况平会诊24小时内完成，急会诊在10分钟内到达会诊记录缺陷会诊申请单缺医生手写签名缺上级医生签名病程录未体现会诊目的病程录未记录会诊意见及执行情况（有模板）会诊超时，尤其是急会诊会诊意见记录时间早于“会诊时间”会诊目的未体现会诊记录（邀请会诊时缺会诊目的病程记录）会诊目的和会诊意见反馈体现会诊目的、反馈会诊意见体现会诊目的、反馈会诊意见会诊时间“14：08”会诊意见反馈时间“9：38”记录“会诊意见”会诊记录模板输血记录输血前相关检查齐全：肝功能、血常规、二对半、HIV、HCV、RPR等输血前签署输血知情同意书记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、洗涤红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）、输血量记录输血过程中或输血结束后有无输血不良反应输血疗效评估：检验指标、体征、主诉均可作为评估指标，一般在输血后1-2天（72小时内）进行术中输血量≥失血量手术记录、术后首次病程记录均未记录输血，无“输血”医嘱，直接“输血病程记录”。实际：术中领血，带回病房用语不规范；缺”输血量“疗效评估不合理前后矛盾前后矛盾前后矛盾输血前记录“输血指征、品种、量”化疗病史化疗知情同意书化疗当天上级医师查房诊断须TMN分期（首页、入院录、出院小结、病程记录等）化疗前评估：一般情况、辅助检查结果等根据身高、体重计算体表面积，制定具体化疗方案，有详细剂量，有主意事项化疗后评估（副反应、疗效）和随访评估缺注意事项病理报告缺“免疫组化”，诊断不规范诊断规范；病理报告完整“9月22”日评估化疗日期“9月23日”化疗当天缺上级医师查房评估较规范，但需要上级医生查房记录确定方案（首次化疗须主任）评估规范，主任定化疗方案出院随访注意事项出院/死亡记录出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（在患者出院后24小时内完成。）死亡记录记录死亡时间应当具体到分钟告知委托书告知委托书需项目齐全委托人变化需及时变更各类手术知情同意书需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险等情况，并取得其书面同意（手术知情同意书患者手写“同意手术”，其他的患者手写“同意”）。签署同意书的人员与告知术、委托书一致变更手术须再次谈话