药物性肝损害

LOGO1科室：感染科主查人：暴小玲2015年10月护理查房LOGO药物性肝损害药物性肝损害指使用一种或多种药物后，由药物或其代谢产物引起的肝脏损伤。引起药物性肝病的药物包括抗菌药物、解热镇痛药、抗结核药等。3患者一般资料姓名：张宇性别：男年龄：33岁住院号：00012004住址：陕西省西安市雁塔区入院时间：2015-10-17入院诊断：病毒性肝炎乙型慢性重型药物性肝损害4主诉：发现乙肝标志物阳性13年，转氨酶高7月，尿黄3月。5病例汇报现病史：患者13年前体检发现乙肝标志物阳性，未进一步诊治。8月余前查体发现肺结核，诊断为“原发性肺结核”，给予抗结核治疗。7月前发现转氨酶轻度升高（70IU/L），给予对症治疗1月后，查HBVDNA：1.99*105/ml,开始给予干扰素隔日肌注抗病毒治疗，使用三月后停药。病例汇报现病史：停药一周后，感轻度乏力，查肝功ALT2902IU/ml,AST2988IU/ml,给予保肝、降酶、退黄等治疗后尿色进一步加深。并于2015-09-08开始给予博路定抗病毒治疗。发病以来，精神一般，食纳减少一半，大便正常，小便是色如浓茶水，尿量约2200ml/d,体重近期减少3kg。8查体T：36.0℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：120/80mmg。发育正常，营养良好，查体合作。9专科查体：全身皮肤重度黄染，巩膜重度黄染，双肺呼吸音清晰。腹微隆，无腹壁静脉曲张，质软，无压痛及反跳痛，腹部无包块。肝肋下未触及，脾脏肋下2cm,移动性浊音阳性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。入院检查HBVDNA:1.55*108IU/ml乙肝六项：HBsAg阳性HBeAg阳性HBcAg阳性ALT:2902IU/mlAST:2988IU/mlTBIL:194umol/l保肝：丹参酮、还原性谷胱甘肽等药物静滴；抗病毒：口服恩替卡韦；抗肝性脑病：食醋灌肠，口服乳果糖等；退黄：思美泰等；血浆及白蛋白静滴，利尿剂静推。治疗12护理计划P1：潜在并发症：肝性脑病P2：有出血的危险P3：体液过多P4：营养失调：低于机体需要量P5：有皮肤完整性受损的危险P6：活动无耐力13护理计划护理诊断问题制定时间护理措施评价日期护理评价P1潜在并发症：肝性脑病2015-10-18I1-1密切注意肝性脑病早期征象。I1-2保持排便通畅，遵医嘱口服乳果糖，及食醋灌肠。I1-3控制感染，遵医嘱用抗生素。2015-10-25O1患者神志清，精神正常。14护理计划护理诊断问题制定时间护理措施评价日期护理评价P2有出血的危险2015-10-18I2-1嘱病人进食易消化食物，细嚼慢咽，尽量减少粗纤维及坚硬刺激性食物的摄入。I2-2遵医属输注凝血因子。I2-3遵医嘱应用保护胃黏膜的药物。2015-10-25O2患者未发生出血。15护理计划护理诊断问题制定时间护理措施评价日期护理评价P3体液过多2015-10-17I3-1嘱病人平卧位，抬高下肢，避免用力打喷嚏、咳嗽、用力排便。I3-2限制钠和水的摄入。I3-3遵医嘱使用利尿剂。2015-10-25O3患者自诉腹胀减轻。16护理计划护理诊断问题制定时间护理措施评价日期护理评价P4营养失调：低于机体需要量2015-10-17I4-1观察患者生命体征变化及各项生化指标的变化。I4-2指导患者进食高热量、高维生素、易消化饮食。I4-3遵医嘱输注白蛋白和血浆。2015-10-25O4患者生命体征平稳，食纳尚可。17护理计划护理诊断问题制定时间护理措施评价日期护理评价P5活动无耐力2015-10-17I5-1嘱患者卧床休息，症状好转后可适当活动，以不疲劳为主。I5-2观察患者胃肠道症状，及时调整饮食。2015-10-25O5患者可适当活动。18护理计划护理诊断问题制定时间护理措施评价日期护理评价P6有皮肤完整性受损的危险2015-10-18I6-1嘱病人勤翻身，每6小时一次。I6-2观察患者皮肤状况，给予局部皮肤减压贴保护。I6-3保持床褥干净整洁，预防外伤，避免接触尖锐的利器等物品。2015-10-25O6患者全身皮肤完整。19如何提高病人的用药依从性？——病人多次入院接受治疗，但也数次随意停药，换药，未坚持遵医嘱治疗用药。王老师发言：在入院时进行健康宣教，告知病人不可随意停药，减药。李老师发言：坚持服药到口，因为科室请假病人多，自备药多，所以易发生服药错误。张老师发言：应该收回患者的自备药，统一由护士发放，便于管理。护士长总结：收回病人的自备药，由当班护士统一发放，及时和医生和患者沟通用药情况。LOGO20