合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维

合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维药学服务UC聊天室反冲力提要•止咳祛痰药治疗的临床思维：包括：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特点。(2)药物：作用机理、药动学/药效学、疗效、ADR和药物相互作用等。(3)病人：生理和病理情况等。•药物治疗临床思维的要点：•(1)药物的选择；(2)剂量、给药途径及疗程；(3)观察疗效和不良反应；(4)治疗无效的原因。•咳嗽是一种保护性反射。当呼吸道或其他有关器官感受到刺激(如炎症、异物)时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器(吸气肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅。•无痰的剧烈干咳或有痰而过于频繁的咳嗽便成为一种症状，引起病人不适和痛苦，并且影响学习、生活、工作和睡眠，应当使用止咳祛痰药，以减轻咳嗽或使咳痰顺畅。•止咳祛痰药治疗的临床思维包括思维基础和思维要点两部分。有关咳嗽的传统认识•咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）•疗效差：多种抗生素治疗无效•费用高：无效的治疗，无益于病人•作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师有关咳嗽的新的认识•涉及不同解剖部位：鼻、气管、肺、胃、食道•分属不同专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科•存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流•治疗：多方面(途径)•各科专家均难于有足够的经验来完整的评估•治疗咳嗽，需要一个科学规范的诊治指导•咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常症状．止咳祛痰药是临床医师常用的药物。如何正确选择，合理使用，以达到最好的治疗效果，是每一位临床医生必须思考的问题。•止咳祛痰药治疗的临床思维的基础是了解患者咳嗽的基本情况(了解病情)，了解患者的情况(了解病人)，了解止咳祛痰药(了解药物)：而止咳祛痰药物治疗的思维包括：药物的选择、剂量、用法、适应证、禁忌症，疗效的观察和不良反应等。合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维基础•（一）咳嗽与咳痰•1.定义及发病机制•咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。•咳嗽可以分为干咳和痰咳。•干咳：急性干咳经常发生在近期内病毒感染并且累及下呼吸道，可凶刺激性气体、粉尘异物、肿瘤、炎症、出血等刺激；也可以是心血管疾病的早期症状；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜间皮瘤、外伤性气胸的症状之一。•咳痰：当咽喉、气管、支气管和肺因各种因素如生物、物理、化学、过敏使黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高和腺体杯状细胞分泌增加漏出物、渗出物及黏液浆液、吸入的尘埃及组织坏死产物一起混合成痰因此，在治疗多种咳嗽时常以祛痰为主。•咳嗽通常按时间分为3类：–急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽–急性咳嗽3周–亚急性咳嗽3～8周–慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常见的病因•普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘亚急性咳嗽•最常见原因:•感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）•细菌性鼻窦炎•支气管哮喘等慢性咳嗽•慢性咳嗽原因较多，可分为二类：–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等–胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义•咳嗽症状持续8周以上•咳嗽是现有的主要症状•无咯血•有痰或无痰•胸部放射影象正常•无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因•咳嗽变异型哮喘（CVA）•鼻后滴流综合征（PNDs）•嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）•胃食管反流性咳嗽（GERC）•这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%慢性咳嗽其它病因•其它病因较少见，但涉及面广–慢性支气管炎–支气管扩张–支气管内膜结核–变应性咳嗽（AC）–心理性咳嗽等•2.临床表现及意义•（1）咳嗽的时间和节律•长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸系统疾病；•突然发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致；•早晨咳痰的病人多见于慢性支气管炎或支扩病人；•支气管哮喘和心衰引起的痉挛性咳嗽经常发生在清晨或夜间体位变动时；•因深呼吸激发的咳嗽，可能发生在肺纤维化或哮喘病人之中。•（2）咳嗽的音色•咳嗽伴声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹等；•伴有金属音调，多见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管瘤；•连续剧烈咳嗽伴有高调吸气回声(鸡呜样咳嗽)常见于百日咳和气管受压等；•咳嗽伴有局限性哮呜，多见于肺癌。•伴有咯血，有肺癌、肺结核、支扩的可能。•（3）痰的性状和量•急性呼吸道炎症时痰量较少，咳出物澄清，呈黏液样；•支扩、肺脓肿、支气管炎时，痰量较多有时静置后出现分层现象；•慢支病人每天咳出的痰量较少，常为黏液样，但感染时则变成黄色或绿色；•大叶性肺炎咳出的痰呈胶冻状铁锈色；•脓痰有恶臭气味者，多见于梭状菌、螺旋体及厌氧菌感染的患者；•日咳数百毫升浆液泡沫样痰，应考虑支气管肺泡癌；•长期服用抗生素患者，出现痰白黏稠，难以咳出者提示有白色念珠菌感染可能。•（一）治疗原则•咳嗽的治疗分为病因性和非病因性治疗。病因性治疗主要采用针对引起咳嗽的病因或发病机制进行治疗；非病因性治疗，即对症治疗，使用止咳祛痰药等方法对病人的症状进行治疗。•治疗过程中需了解掌握下列情况：•在使用止咳祛痰药之前，必须全面掌握病情、药物和病人的有关情况，才能制定合理的方案。•病情•病情是指疾病的病因、发病机制、病理解剖、病理生理、诊断及分期分度、并发症等，在使用止咳祛痰药物时，尤其要重视引起咳嗽的病因和咳嗽、咳痰的性质。•1.患者的情况了解。•不同的咳嗽患者选择的药物是不同的，通过对病史的仔细询问可以为多数的患者诊断提供可靠依据。•(1)患者的一般情况。吸烟史，工作与生活环境，了解患者的职业接触史，患者的年龄、生理特征、过敏史、以及其他既往史。•(2)咳嗽发生时间的长短节律。痰咳患者的咳痰情况，痰的颜色，性状，量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰液是否分层，了解咳痰与体位的关系等都能为临床提供诊断依据。•(3)患者的用药情况。长期服用广谱抗生素，能为二重感染的诊断提供依据。服用肾上腺素拮抗剂，能引起气道高反应疾病而发生咳嗽。血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利能引起咳嗽，这些情况的了解能为疾病的诊断提供帮助。•2.引起咳嗽的原因•临床上常见的引起咳嗽原因有以下几种，必须认真鉴别诊断：•(1)呼吸系统疾病：如感冒、咽喉炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、矽肺等。•(2)心血管疾病：如肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、心包炎等。•(3)胸膜疾病：如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、胸部外伤等。•(4)其他：如胃食管反流症、后鼻孔子滴流综合征、血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。•3咳嗽、咳痰的性质•了解咳嗽、咳痰的性质对于合理使用止咳祛痰药十分必要。要了解是干咳还是有痰的咳嗽，痰是否容易咳出。•需要观察：•(1)痰液的性状：如黏液性痰、黏液脓性痰、脓性痰、浆液性痰或泡沫状痰、血性痰；•(2)痰液的颜色：如无色透明或白色、黄色或绿色痰、粉红色或血性泡沫痰等；•(3)要观察痰量的多少等。•4.对药物的了解•掌握药物的作用机制。•止咳祛痰药的分类及作用机制止咳祛痰药是止咳药和祛痰药的统称。当然也有些药物兼有止咳和祛痰作用，如复方甘草合剂(棕色合剂)。•止咳药：止咳药能抑制咳嗽反射的四个环节而分类。•按其作用部位分为中枢性止咳药、末梢性止咳药和兼性止咳药。•中枢镇咳药，是通过直接抑制延脑咳嗽中枢发挥镇咳作用，此类药物又可分为成瘾性(麻醉性)和非成瘾性两类。如可待因、右美沙芬等。•末梢性（外周）镇咳药，是通过抑制咳嗽反射中的感受器传入神经或传出神经如感受器、传入神经、传出神经或效应器而发挥镇咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等。•兼性止咳药具有中枢镇咳和末梢性（外周）镇咳的药品。如苯丙哌林、喷托维林等。•近年来发现以咳嗽症状为主的支气管哮喘应用支气管扩张药亦收到镇咳的效果。•祛痰药：也称黏痰促动药，能使痰液变稀，易于咳出，根据作用机制可分为5类：•(1)恶心祛痰药：如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚、桔梗、远志等口服后刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释，易于咳出。•(2)刺激性祛痰药：是一些挥发性物质，如吸入桉叶油、安息香酊等，其蒸气刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。•(3)黏液溶解剂：如乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滞性降低而易于咳出。•(4)黏液调节剂：主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(强利痰灵片)、盐酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素)。•(5)黏液促排剂：促进支气管黏膜上皮的黏液纤毛运转，促使分泌物排出体外，如盐酸氨溴索和桃金娘油。其实，一种药物可以通过几个机制来达到祛痰作用，如盐酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏液促排作用。•（6）来源于中草药的祛痰镇咳药：此类药物多为复方制剂，主要通过保护局部黏膜免受刺激，减少局部感觉神经末梢所受刺激，从而发挥镇咳作用。如复方甘草合剂、半夏露、急支糖浆等。•掌握止咳祛痰药的成分、作用、副作用、成瘾性、药物的相互作用、注意事项等，为合理使用止咳祛痰药提供依据。•止咳祛痰药的剂型：片剂、胶囊剂、合剂、冲剂、溶液剂、糖浆剂等，不同的剂型，药效学不同，药代动力学不同，服用方法不同，适用范围不同。•药动学•不同药物、相同药物的不同剂型或不同给药途径其药动学不同，即吸收、分布、代谢和排泄不同。必须掌握药物的半衰期、药一时曲线下面积、血药峰浓度和谷浓度等药动学参数，以指导临床用药。从药效学上看，要了解药物的起效时间、达峰时间和作用维持时间。•不良反应•如可待因可抑制咳嗽，不利痰液引流，且长期服用易耐受和成瘾。而右美沙芬作用与可待因相似或稍强，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性，故多种非处方性镇咳药含有本品。中枢性镇咳药大多有胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘等。•药物相互作用•药物相互作用指止咳祛痰药与其他药物联用的相互作用，当然也包括多种止咳祛痰药联合应用时产生的相互作用，可使疗效协同、相加或拮抗，也可使不良反应增强或减轻。如•可待因与中枢抑制剂联用可使中枢抑制作用加重。临床上经常使用复方止咳祛痰药，其成分不仅有止咳药和祛痰药，也适当加上支气管扩张剂或抗组胺药等，表1、2、3是常用的复方止咳祛痰药的组成，各组分的注意事项以及主要不良反应。•表1常用复方止咳祛痰药的组成•（三）病人的情况•不同的咳嗽病人选择的药物有所不同，故应注意病人特征。•1.一般情况•病人的年龄、性别、身高、体重及妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗有关，应加以重视。老年人肝、肾功能减退，应避免使用对肝、肾有毒性的药物。•妊娠期孕妇应避免使用能通过胎盘并可致畸或对胎儿有毒性作用的药物。哺乳期应避免使用能进入乳汁并能被婴儿消化道吸收的药物，尤其是不良反应较大的药物。对高空作业者或机动车驾驶员，应避免使用有嗜睡不良反应的药物。•2.伴发症•咳嗽咳痰病人除前述的病因外可能还伴有其他疾病，这与药物治疗方案的关系十分密切。如•溃疡病病人禁用氯化铵，甲状腺功能亢进和高血压、心脏病病人，在应用复方可待因口服溶液(新泰洛其)、复方磷酸可待因溶液(联邦止咳露、奥亭止咳露)或美敏伪麻溶液(惠菲宁)等含有拟肾上腺素能药的复方止咳祛痰药时应慎重，以免诱使心血管病加重。•3.伴随用药•病人可能长期使用某种或某几种药物，加用止咳祛痰药物可能会影响上述药物的吸收、分布、代谢或排泄，影响其疗效或增加毒性。此外，肝、肾功能障碍的病人不宜用对肝、肾功能有损害的药物，以免加重病情。•4.病史•有无药物过敏史是十分重要的，应避免应用有过敏反应的药物。药物治疗史也很重要。药物可能是咳嗽发作的诱因，如血管紧张素转化酶抑制剂可能引起咳嗽，干咳剧烈者应当停用。职业接触某些物质可能是某些人咳嗽的诱发因素，应仔细判断并加以预防。止咳祛痰药治疗的临床思维要点•（一）药物的选择•1.治疗引起咳嗽的基本病因•病因性治疗首先明