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乡镇卫生院人员合理用药知识培训班主讲教师:李增利1合理用药参考教材:《合理用药知识培训教材》主编:本书编写组中国医药科技出版社讲授人:交大医学院李增利副教授Tel:029-82655165Email:lzgl@xjtu.edu.cn2013.9乡镇卫生院人员合理用药知识培训班2013.9主讲教师:李增利2日常生活中，人们总是免不了五劳七伤，寻医问病。古老以来，医生治病手段很多，如中医的针刺、艾灸、推拿、拔火罐、刮痧、熏蒸，然而中药治疗总是最主要方法；西医的理疗、红外线、激光、核素放射治疗、γ射线、手术治疗等,但是，药物治疗总是临床的最主要手段。药物为什么能治病？如何来研究药物治病的道理？怎么使用药物才能做到安全有效？回答这些问题的专门学科就是药理学。乡镇卫生院人员合理用药知识培训班2013.9主讲教师:李增利3第一篇总论第一章合理用药概述一、概念（concept）1.药理学(pharmacology)：是研究药物与机体相互作用及相互作用规律的学科，可为临床防治疾病和临床合理用药提供基本理论。2.药物(drug):用于预防、治疗、诊断疾病、有目的调节机能的物质。乡镇卫生院人员合理用药知识培训班2013.9主讲教师:李增利43.毒物(poison):安全范围小,较小剂量对机体有毒害作用的物质,药物与毒物间无明显界限.4.药品:加工成剂型,成为特殊商品的药物,并规定有适应症、用法、剂量、注意事项、失效期等21相说明特殊性:使用的专属性保存时间的有限性后果的两重性质量的重要性5.合理用药：内涵是：安全、有效、经济、方便药物治疗：临床需要；个体需要、正确使用第一篇总论乡镇卫生院人员合理用药知识培训班2013.9主讲教师:李增利5造成不合理用药的因素：P7(1)患者错误信息不恰当的要求(2)医生缺少教育(3)医疗机构患者太多，化验室能力不足，人力不足(4)药物供应系统不可靠的供应商，药品短缺，供应过期药物(5)药品法规执行不力(6)企业推销误导消费合理用药基础是药理学，涵盖机体与药物相互作用:药物效应动力学和药物代谢动力学乡镇卫生院人员合理用药知识培训班2013.9主讲教师:李增利6常见不合理处方（1）使用药物而没有适应症（2）使用药物错误（3）使用疗效可疑的药物（4）使用了安全性不高的药物（5）未能及时给与安全有效药物（6）给药剂量、疗程、不正确（7）使用不必要的昂贵药物不合理用药的影响药物治疗质量下降、发病率、病死率上升医疗资源浪费非预期风险增加，药物不良反应和耐药的增加1.药效学（pharmacodynamics）：研究药物对机体的作用规律2.药动学(pharmacokinetics)：研究机体对药物的作用规律3.影响药物作用的因素2013.9主讲教师:李增利7一、概念（concept）二、药理学的研究内容：第一篇总论第一章合理用药概述药效学：作用作用机制临床应用不良反应药物相互作用药动学：1.药物的跨摸转运2.药物的体内过程吸收分布代谢排泄3.血药浓度的动态变化2013.9主讲教师:李增利8三、药理学的学科任务：二、药理学的研究内容：一、概念（concept）1.为临床合理用药提供基本理论阐明药物作用,机制,改善质量,提高疗效2.开发新药，发现新用途3.阐明生理生化及病理过程,揭示生命奥秘。第一章合理用药概述第一篇总论2013.9主讲教师:李增利91.传统药理学阶段神龙本草经公元一世纪365种药新修本草公元659年844种唐代本草纲目公元1596年1892种明代2.药理学阶段创立化学治疗药的发展铸就辉煌历史第一章合理用药概述三、药理学的学科任务：四、发展简史二、药理学的研究内容：一、概念（concept）第一篇总论2013.9主讲教师:李增利10五、药理学研究方法药理学属实践性学科随着学科相互渗透，生理学、生物化学、微生物学、免疫学、病理学、遗传学、生物信息学等学科越来越多地应用于药理学研究。根据研究对象不同分为：第一篇总论2013.9主讲教师:李增利11（一）基础药理学方法（以动物为实验对象）1.实验药理学(对象：健康动物)2.实验治疗学(对象：模型动物）3.药代动力学研究（二）临床药理学方法（以人为实验对象）1.生物等效性(对象:健康人)2.临床观察(对象:病人)第一篇总论2013.9主讲教师:李增利12三、药理学的学科任务：四、发展简史二、药理学的研究内容：一、概念（concept）五、药理学研究方法第一章合理用药概述第一篇总论2013.9主讲教师:李增利13药效学研究药物对机体的作用及作用机制。内容包括药物与作用靶点之间的相互作用，靶点或靶部位的生物化学、生理学、解剖结构变化。一部药理学研究，就是药物作用靶部位(包括分子机制的全过程)的研究。本章内容：第一节：药物作用的基本规律第二节量效关系第三节药物的作用机制第一篇总论2013.9主讲教师:李增利14一）药理作用(pharmacologicaleffect）作用(action)：指药物对机体细胞的始初作用效应(effect)：指药物引起机体功能或形态的变化。一、药物的基本作用通常：作用=效应=药物作用=药理作用药物第一篇总论2013.9主讲教师:李增利15二）药理作用的基本表现（效应基本类型）1.兴奋：机体固有机能增强抑制：………………减弱2.局部作用:药物在吸收入血之前,在用药部位所产生的作用全身作用:药物在吸收入血之后,在全身所产生的作用,又称吸收作用有直接和间接之分第一篇总论2013.9主讲教师:李增利16二）药理作用的基本表现（效应基本类型）3.选择性(selective)(效应专一性)：组织、器官或系统对药物反应的专一性。选择性强：作用面窄，不良反应少………低：………宽，…………多………差：无药用价值，为毒物………是药物分类的依据特异性(specificity)(作用专一性):药物与靶部位的结合或作用专一性第一篇总论2013.9主讲教师:李增利174.治疗作用和不良反应（治疗效果）A.治疗作用(therapeuticeffect):符合用药目的,达到防病治病效果,强弱与量有关对因治疗:消除病因的治疗（治本）对症治疗:……症状………（治标）二）药理作用的基本表现（效应基本类型）B.不良反应(adversedrugreaction,ADR):指上市药品在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关，并给病人带来痛苦或危害的反应。第一篇总论2013.9主讲教师:李增利18①副作用(sideeffect):药物在治疗量时产生的与治疗目的无关的作用(轻度),大多数病人产生,单用难以避免.停药可自行消失。可预知不良反应是药物固有作用，可构成药源性疾病。后者可在任何剂量出现。用药时权衡利弊，决定取舍，保证用药的安全性和有效性。不良反应主要有以下几类;二）药理作用的基本表现（效应基本类型）第一篇总论2013.9主讲教师:李增利19②毒性反应：长期大量应用引起的伤害性反应A.急性毒性大量应用,立即产生,常用LD50判断B.慢性毒性长期应用逐渐产生,以长毒来判断C.特殊毒性长期用,影响遗传基因,三致判断③后遗效应:停药后血浓度降至阈浓度以下时所残存的效应④变态反应：药物引起的免疫反应，性质与药物原有效应无关，与剂量无关，少数人发生。不可预知二）药理作用的基本表现（效应基本类型）第一篇总论一般可预知2013.9主讲教师:李增利20⑥特异质反应:与变态反应不同，系遗传因素引起药物效应或药物代谢变化。⑤停药反应:突然停药,原发病复发加重的现象。⑦继发反应:继发于药物治疗作用之后⑧药物依赖性:反复应用产生的机能适应状态A.身体依赖性:机体机能适应,停药产生戒断症状B.精神依赖性:反复用药造成精神上用药的欲望达到愉快满足,促使产生强迫用药的行为附:毒品:国家规定管制的麻醉品及精神药品二）药理作用的基本表现（效应基本类型）第一篇总论2013.9主讲教师:李增利21药物作用的基本表现小结1.兴奋和抑制2.局部和全身3.特异性和选择性4.治疗作用对因治疗(治本)对症治疗(指标)5.不良反应：副作用毒性作用后遗效应变态反应停药反应特异质反应继发反应药物依赖性第一篇总论2013.9主讲教师:李增利22二、量效关系(dose-effect-relationship)药理效应与剂量或浓度的依赖关系称量效关系,常用量效曲线来研究。量效曲线:以效应为纵坐标,剂量或浓度为横坐标,所绘制曲线称之。结论:药物剂量在一定范围内,效应大小与剂量或浓度成正比.第一篇总论2013.9主讲教师:李增利23根据纵坐标,量效曲线分为:1.量反应:计量资料,纵坐标表示可测量数据;横坐标表示药物浓度,普通剂量曲线常呈直方双曲线;改为对数剂量,曲线呈对称“S”形量效关系第一篇总论图1-12013.9主讲教师:李增利24量效关系量反应特定位点(概念)：斜率：量效曲线直线段与横坐标夹角的正切值，斜率大，微量药物可引起效应明显改变。极量：药典固定的临床用药剂量的极限,也就是最大有效量。阈剂量最大有效量最小中毒量最小致死量常用量从量效曲线的横坐标上可找到多种参数,如上图所示第一篇总论2013.9主讲教师:李增利2518-2最小有效浓度：阈剂量常用量:比最小有效浓度大，比最大有效量小，之间的剂量范围。效能:药物产生最大效应的能力，即Emax。强度:产生50%效应时所用药物的剂量，剂量大者强度低；剂量小者强度高。个体差异：药理效应的个体差异普遍存在，量效曲线的任何一点都有四个方向的变异。第一篇总论2013.9主讲教师:李增利262.质反应以阳性率为纵坐标，以药物浓度(对数)为横坐标，亦为对称“S”形曲线,特定位点(参数)如下ED50：半数有效量LD50：半数致死量TI:治疗指数=LD50/ED50的比值TI大,安全TI小,不安全图18-418-3量效关系第一篇总论2013.9主讲教师:李增利27安全指数=LD5/LD95(LD1/LD99)。指量效曲线与毒性曲线不平行时，TI表示不合理，因此常用安全数表示。3.构效关系其理论和方法主要用于新药开发药物的结构与药理活性或毒性之间的关系称之。(structureactivityrelationship,SAR)自20世纪60年代，出现定量的结构研究，为新药研究开辟了新途径。近年又出现分子空间构象的三维结构定量构效关系(3dimensionquantitative-structurerelationship,3D-QSAR)，第一篇总论2013.9主讲教师:李增利28影响理化反应如抗酸药参与或干扰细胞代谢如B12非特异性作用如消毒防腐1.受体2.酶3.离子通道4.载体5.免疫系统6.核酸基因7.其他三、药物的作用机制(作用靶点)二）特异性作用选择性高，效价强度大一）非特异性作用选择性差，效价强度小第一篇总论2013.9主讲教师:李增利29四、药物与受体一）受体（receptor）的概念和特征1878年Langley提出,1955年证实1.定义:是一类介导细胞信号转导的功能蛋白质,能识别生物活性物,并与之结合,产生特定效应2.配体：能与受体特异结合的物质内源性配体（第一信使）：递质、激素外源性……：药物、毒物受点：受体中与药物结合的部位第一篇总论2013.9主讲教师:李增利30药物与受体3.受体的特征：①灵敏性：1fmol-1nmol药物产生效应②特异性：一类受体结合一种递质③饱和性：存在竞争抑制④可逆性：受体配体复合物可解离⑤多样性：同一受体存在部位不同，效应不同第四节、药物与受体一）受体（receptor）的概念和特征第一篇总论2013.9主讲教师:李增利31二）受体的分类与亚型：根据结合配体命名表2-1受体分类与亚型受体亚型次级亚型乙酰胆碱受体肾上腺素受体多巴胺受体阿片受体组胺受体Γ氨基丁酸受体血管紧张素受体5-羟色胺受体NMαβD1-D5μκδσεH1H2H3GABAA,B,CAT1AT2AT35HT1-5HT7Nm,NnM1-m5α1Aα2Aβ1β2β3药物与受体第一篇总论2013.9主讲教师:李增利32三）药物-受体相互作用及细胞内信号转导药物或内源性配体与受体结合后，产生一系