病理生理学发热

第六章发热（fever）本章内容概述发热的病因和机制发热的时相发热时机体代谢和功能的改变发热的防治第一节概述正常体温直肠：36.5~37.5℃口腔：36.3~37.3℃腋窝：36.0~37.0℃正常体温调节基本机制示意图POAH调定点深部温度感受器外周温度感受器汗腺外周血管骨骼肌散热产热平衡整合器感受器效应器体温的升高就是发热？36℃40℃发热（fever)：机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移引起的调节性体温升高超过正常值的0.50C。注意：（1）发热≠体温升高（2）发热时无体温调节障碍月经前期体温升高(0.50C)生理性体温升高病理性体温升高发热：调节性体温升高过热：被动性体温升高剧烈运动应激37℃37℃正常发热37℃SetpointBT调定点上移37℃过热过热：由于体温调节机制失衡或调节障碍引起的机体被动性体温升高，其程度可超过体温调定点。散热障碍：中暑、先天性汗腺缺乏产热过多：甲亢、癫痫大发作体温调节中枢功能障碍：下丘脑损伤过热和发热的比较无致热原（体内因素周围环境温度过高）有致热原调定点无变化调定点上移体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限物理降温对抗致热原病因发病机制效应防治原则过热发热第二节发热的病因和机制外致热原内生致热原发热产内生致热原细胞发热激活物激活产生和释放致热原一、发热激活物概念：能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等体内物质：抗原抗体复合物、类固醇大肠杆菌、伤寒杆菌等含内毒素（ET），其主要成分为脂多糖（LPS）生物学特性：（1）分子量大（2）耐热性高：160℃干热2h灭活（是血液制品和输液过程中的主要污染物）（3）致热活性高（4）易产生耐受革兰氏阴性菌（G-）菌革兰氏阳性菌（G+）菌葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等外毒素、全菌体、肽聚糖致热病毒致热成分：包膜脂蛋白血凝素SARS病毒体内产物抗原-抗体复合物：如风湿热、系统性红斑狼疮等类固醇：苯胆烷醇酮（不引起动物的发热反应）二、内生致热原（EP）概念：产内生致热原细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。产EP细胞单核巨噬细胞内皮细胞淋巴细胞肿瘤细胞其它细胞EP的种类白细胞介素-1（IL-1）肿瘤坏死因子（TNF）干扰素（IFN）白细胞介素-6（IL-6）IL-1单核巨噬细胞等合成和释放的多肽类物质致热作用强，可被环加氧酶抑制剂阻断不耐热，70℃30min失活反复注射不产生耐受TNF巨噬细胞和淋巴细胞等产生的小分子蛋白两种亚型：TNF-和TNF-致热作用较强，也可被环加氧酶抑制剂阻断不耐热，70℃30min失活反复注射不产生耐受IFN主要由淋巴细胞产生，抗病毒、抗肿瘤亚型多，其中IFN-和IFN-与发热有关不耐热反复注射产生耐受IL-6多种细胞都可产生由184个氨基酸组成，分子量21KDET、IL-1、TNF等都能诱导其产生和释放环加氧酶抑制剂可阻断其作用致热作用较弱三、发热时的体温调节机制（一）体温调节中枢正调节中枢（视前区-下丘脑前部，POAH）冷敏神经元：促进产热热敏神经元：促进散热负调节中枢（中杏仁核、腹中膈、弓状核）经过血脑屏障直接进入通过终板血管器（OVLT区）：视上隐窝上方，紧靠POAH，是血脑屏障的薄弱部位通过刺激迷走神经（二）致热信号传入中枢的途径POAH正调节介质EP脑腹中膈区（VSA）负调节介质中心体温↑前列腺素E（PGE）Na+/Ca2+比值环磷酸腺苷（cAMP）促肾上腺素皮质激素释放激素（CRH）一氧化氮（NO）（三）发热中枢调节介质1.正调节介质前列腺素E（PGE）EP性发热的同时脑脊液中PGE2明显PGE2直接灌注脑室时引起发热，且呈量效依赖关系引起体温升高的潜伏期比EP短环氧合酶抑制剂对IL-1、IL-6及TNF性发热具有解热作用PGE2影响温敏神经元的放电性质与EP相似Na+/Ca2+比值脑室内灌注Na+时体温，灌注Ca2+时体温降钙剂（如EGTA）灌注时体温，且脑脊液中cAMP明显预先灌注CaCl2可阻断EGTA的致热作用，同时也抑制脑脊液中cAMPEP下丘脑Na+/Ca2+cAMP调定点上移环磷酸腺苷（cAMP）外源性cAMP脑内注射引起发热，潜伏期较EP明显为短外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂增强，被磷酸二酯酶激活剂或腺苷酸环化酶抑制剂减弱在某些发热激活物、EP及PGE引起的发热时，脑脊液cAMP明显，且与发热效应呈正相关过热时cAMP不发生明显改变促肾上腺皮质激素释放素（CRH）IL-1、IL-6刺激下丘脑CRH释放中枢注入CRH引起体温升高CRH单克隆抗体和CRH受体拮抗剂阻断体温升高一氧化氮（NO)作用于POAH、OVLT介导发热刺激棕色脂肪组织引起发热抑制发热时负调节介质的合成与释放热限：发热时，体温升高很少超过41℃，这种发热时体温上升的高度被限制在一定范围内的现象称为热限，是机体调节体温升高的自我限制。精氨酸加压素黑素细胞刺激素膜联蛋白A12.负调节介质发热激活物产EP细胞EPs调定点产热散热发热体温调节中枢体温调节介质：正调节/负调节介质发热发病学示意图交感N运动N四、发热的时相1.体温上升期调定点↑﹥中心体温热代谢特点：产热↑散热↓体温上升临床表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、鸡皮疙瘩2.高温持续期（高峰期）调定点≈中心体温热代谢特点：产热≈散热（在高水平上）临床表现：自觉酷热，皮肤发红、干燥3.体温下降期（退热期）调定点↓中心体温热代谢特点：产热↓散热↑体温回降临床表现：皮肤潮红，出汗或大汗一、代谢的变化体温每升高1℃，基础代谢率升高13%第三节代谢和功能的改变糖代谢糖原分解↑，血糖↑，乳酸↑脂肪代谢脂肪贮备↓，分解↑，酮体↑，消瘦蛋白质代谢蛋白质分解↑，负氮平衡水、盐及维生素代谢体温下降期：脱水，[Na+]↓，维生素消耗增多二、生理功能的改变中枢神经系统烦躁、幻觉、嗜睡、头痛，高热惊厥循环系统血温刺激窦房结交感-肾上腺髓质系统兴奋心率↑心肌收缩力↑心输出量↑呼吸系统血温↑、酸性代谢产物↑呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快加强散热、呼吸性碱中毒消化系统交感神经兴奋→消化液分泌↓胃肠蠕动↓三、防御功能的改变抗感染能力的改变：提高抗感染能力对肿瘤细胞的影响：抑制或杀灭肿瘤细胞急性期反应：是机体的防御反应第四节发热防治的病理生理学基础（一）发热的生物学意义：有利有弊（二）发热的处理原则1.对一般性发热（40℃，不伴有其它严重疾病者）可不急于解热2.发热的一般处理：合理护理1.高热（40℃）病例2.心脏病患者3.妊娠期妇女（三）必须及时解热的病例：1.病因解热：治疗原发病2.发病学环节解热（1）药物解热（2）物理降温（高热或病情危急）（四）解热措施：1.化学药物：阿司匹林2.类固醇解热药：糖皮质激素3.清热解毒中草药药物解热复习题1.关于发热本质的叙述，下列哪项是正确的：A．体温超过正常值0.5℃B．产热超过散热C．是临床上常见的疾病D．由体温调节中枢调定点上移引起E．由体温调节中枢调节功能障碍引起2.发热激活物引起发热主要是：A．激活血管内皮细胞,释放致炎物质B．促进产EP细胞产生和释放内生致热原C．直接作用于下丘脑的体温调节中枢D．刺激神经末梢,释放神经介质E．加速分解代谢使产热增加3.下列哪种物质是血液制品和输液过程的主要污染物?A．内毒素B.外毒素C.血细胞凝集素D．螺旋体E.疟色素4.发热患者最常出现：A．代酸B．呼酸C．混合性酸中毒D．代碱E．混合性碱中毒多选题5.过热见于：A．广泛鱼鳞病B．甲状腺功能亢进C．先天性汗腺缺乏D．中暑E．剧烈运动7.发热高峰期的特点是：A．寒战加重B．皮肤发红C．皮肤干燥D．自觉酷热E．大量出汗8.发热时下列哪些情况时应及时解热：A．体温超过40℃B．心肌劳损C．恶性肿瘤D．心肌梗死E．妊娠晚期妇女9.下列属于机体发热激活物的是：A．细菌B．病毒C．内皮素D．抗原抗体复合物E．本胆烷醇酮体温上升期有哪些主要的临床特点？为什么会出现这些表现？