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合理用药在临床路径工作中的实施湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院药学部主任药师硕士生导师邓楠1、什么是临床路径“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。目前卫生部下发的临床路径达到200多种。一、浅议临床路径2、临床路径的意义实施临床路径管理，将保证患者所接受的治疗项目，精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，提高医院资源和管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，降低费用。医改目标任务：推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。临床路径的实施是必经之路。在传统医疗模式下，针对同一种疾病，不同的医院、不同的医生通常有不同的诊疗路径，由于没有统一标准、随意性较大，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。而实行临床路径管理后，对同一种疾病，医生必须按照规定的模式和程序进行诊疗，比如说哪些项目是必须检查的，该用什么药，住院时间多长等。由于标准统一，所有检查均有据可循，结果更可以量化。这无疑有利于促使医疗机构切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。公立医院改革试点是新医改的难点和重点；加强医院内部管理又是公立医院改革三大领域之一；而实施临床路径管理，则是加强医院内部管理的一项重要内容，对提高医疗质量、控制医药费用不合理、改善医患关系有积极意义。临床路径，说白了就是标准化的诊疗护理流程，是针对无并发症单纯性疾病，临床经验丰富的专家们总结归纳出来的整体医疗计划和服务程序，对大多数医生都会有指导作用，对大多数病人也很有好处。同时也提高医疗质量、控制医疗成本、提高医院管理水平、提高患者满意度、促进医疗事业可持续发展。-------卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函〔2011〕574号各试点医院要在我部印发的相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《国家处方集》等规范性文件，结合本院医疗实际，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过我部公布的单病种诊疗费用推荐标准。3、“临床路径”与“临床诊疗指南”目前，我国由于缺少“临床药物治疗指南”和“临床路径”而导致很多的过度医疗行为，例如质子泵抑制剂的滥用。外科围手术期PPIs使用常见现象：1、据统计数据，近90％外科手术病人，使用了抑酸药作为预防应激性溃疡用药。而抑酸药中，质子泵抑制剂使用比例超过90％。2、据统计数据，绝大部分的质子泵抑制剂使用时间过长，基本上是从手术日起至出院，甚至从入院至出院。1、无预防应激性溃疡适应症。2、不建议首选使用质子泵抑制剂，首选H2受体拮抗剂。3、不建议首选注射剂型，而宜使用口服制剂。4、使用疗程过长。PPI不合理应用的主要表现：关于PPIs用于预防应激性溃疡的讨论许多研究针对静脉输注PPIs，但对SRML预防性治疗的盲法随机试验尚未发表，因此目前无法对质子泵抑制剂与其他方法进行比较。在加拿大和欧洲可静脉输注奥美拉唑和泮托拉唑，但在美国只能静脉注射泮托拉唑。有许多关于静脉输注PPIs与H2受体拮抗剂是否有差别，但结果尚未得出。PPIs似乎可以预防SRML相关性胃肠道出血，但是否任何一种质子泵抑制剂都比其他方法有效尚需进一步论证。二、药师如何参与临床路径临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。1、计划参与路径中给药方案的制定根据循证医学和药物经济学的评价方法提供药物信息和最佳给药建议避免应用不必要的药物，保证用药安全有效，降低药费，减轻患者负担。2、实施①在执行过程中，临床药师的主要职责是药学监护（及时了解效果和发现不良反应），并进行客观评价；②及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果；③减少药物的不良反应。④检查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。⑤患者用药监测、包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测（TDM）以及记录药物不良反应（ADR）等。⑥对患者进行药学知识教育，特别是出院带药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。3、检查进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。4、修正通过用药分析找出差异，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。在经典的临床路径中药师发挥如下作用：1、运用循证医学和药物经济学的手段对药物的选择进行监督；2、制定药物选择和药物剂量选择的标准；3、监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的标准）；4、保证药物治疗在不同卫生机构的可持续性。神经外科慢性硬膜下血肿口腔科先天性唇裂耳鼻喉科慢性鼻-鼻窦炎普外科腹股沟疝心内科急性左心功能衰竭小儿外科先天性巨结肠泌尿外科良性前列腺增生神经内科短暂性脑缺血发作脑出血肾内科IgA肾病行肾穿刺活检呼吸内科社区获得性肺炎血液内科特发性血小板减少性紫癜消化内科轻症急性胰腺炎脊柱外科颈椎病（脊髓型）腰椎间盘突出症儿一科轮状病毒肠炎关节外科股骨颈骨折儿二科支原体肺炎内分泌科2型糖尿病儿三科急性淋巴细胞白血病妇科子宫腺肌病创伤外科股骨颈骨折产科自然临产阴道分娩肝五科胆总管结石眼科老年性白内障皮肤科带状疱疹我院已经开展的临床路径（26个病种）三、我院临床路径开展情况腹股沟疝临床路径（2009年版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复2-4天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。临床药师参与临床路径实施中抗菌药物的合理应用临床应用抗菌药物主要存在的问题：一是临床应用抗菌药物品种多，这为临床滥用抗菌药物提供了物质基础；二是抗菌药物使用率和使用强度高，时间长，特别是抗菌药物在预防用药方面不合理的现象最常见；三是用药水平偏低，药物应用结构不合理，许多医生在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广；四是由于滥用抗生素而产生耐药性患者成逐年增多的趋势。因此，临床路径的实施要建立在良好的各专业互相沟通、及时发现问题、早期干预的基础上，临床药师在临床路径实施之前就要参与抗菌药物使用方案的确定。临床药师在临床路径中对抗菌药物合理应用的干预临床路径是一个计划、执行、检查、修正的循环过程。具体地讲,临床路径是指对服务对象的健康负责的所有人员,包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验师以及行政管理人员等,联合为某一特定的诊断、处置(治疗)而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式。其中，临床药师参与临床路径的制定和调整意见，并对患者进行药学知识教育，临床药师在各个环节都能起着重要的作用。1、计划阶段临床药师参与临床路径的计划阶段，首先应与临床医师对规范化应用抗菌药物进行探讨，同时，临床药师必须对临床医生进行抗菌药物合理使用的培训，使临床医生掌握抗菌药物合理应用原则，使临床医师理解临床路径中抗菌药物选用目的。在确定临床路径使用抗菌药物方案时，讨论的主要问题集中在手术预防应用抗菌药物的品种选择、用量及使用频次、术前启用时间、术后预防使用抗菌药物疗程以及其它辅助药物的使用等方面。（1）手术类别构成（共115例）：疝气手术36例，占31.3%；乳腺手术36例，占31.3%；甲状腺手术25例，占21.7%；其他手术18例，占15.7%，（包括耳垂肿块切除术等）。手术类别构成表实施临床路径前，某医院临床药师针对Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物进行调查，结果如下：（2）抗菌药物使用情况2.1抗菌药物使用频度以头孢美唑使用频度最高，为37例。排名使用频度前三位的抗菌药物分别是头孢美唑、头孢硫脒、氨苄西林/氯唑西林。2.2围手术期抗菌药物术后使用天数抗菌药物使用天数：最短为2天；最长为13天；平均应用天数5.42+2.30天。抗菌药物启用品种分布图注：%为各类别例数占总例数（115例）的百分比喹诺酮类,1.70%头孢三代,3.50%其他,13%头孢二代,45.20%2.3抗菌药物启用种类抗菌药物启用时间分布图注：%为各类别例数占总例数（115例）的百分比术中用药,13%术前用药2h,5.20%术前用药0.5h,12.20%术后用药,8.70%2.4抗菌药物启用时间2.5抗菌药物术后持续使用时间抗菌药物术后持续使用时间分布表注：%为各类别例数占总例数（115例）的百分比4~7天,60%7天,13.90%2~3天,26.10%1）手术时间超过3小时，术中未追加第二剂：2例（1.7%）。2）联用抗菌药物：20例（17.4%）A两联联用（一种静脉用药+一种口服用药）18例B三联联用（一种静脉用药+两种口服用药）2例3）更换抗菌药物：7例（6.1%）4）出院带口服抗菌药物：70例（60.9%）2.6其他抗菌药物不合理应用其他药物使用分布图注：%为各类别例数占总例数（115例）的百分比去氨加压素,51.30%果糖氯化钠注射液,34.80%木糖醇注射液,39.10%维生素或三磷酸腺苷二钠氯化镁,37.40%2.7其他药物使用2、执行阶段在执行过程中，临床药师主要是对合理用药进行监督，根据患者病情变化或细菌培养及药敏情况，在适当时候建议医师调整用药，以便提高治疗效果。临床药师监督的主要包括的内容有：①核实处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。②患者用药监测：包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测以及记录药物不良反应(ADR)等。③对患者进行用药教育，特别是出院用药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。（1）抗菌药物使用率目前调查结果显示Ⅰ类切口抗菌药物使用率为98.6%。临床路径实施中规定：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。（“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容”要求）。临床药师对临床路径实施中围手术期预防用抗菌药物的执行干预：（2）抗菌药物使用品种某医院Ⅰ类切口预防用抗菌药物启用品种前五名为：头孢美唑、头孢硫脒、氨苄西林/氯唑西林、头孢尼西、哌拉西林/他唑巴坦。临床路径实施中规定：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为第一代头孢菌素，推荐使用头孢唑啉或头孢拉定。（卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，卫办医政发〔2009〕38号）（3）抗菌药物术前应用时间5.2%患者于术前2小时使用抗菌药物12.2%患者于术前0.5小时使用抗菌药物临床路径实施中规定：外科手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min至