IgG4相关肾病的诊断

IgG4相关肾病的诊断与治疗武文斌概况1.2001年日本学者滨野发现自身免疫性胰腺炎患者的胰腺及腹膜后组织中多数有IgG4阳性浆细胞浸润，血清IgG4浓度升高。2.又有学者先后报道了AIP患者的胰腺周围组织、胆管、胆囊、肝脏的门静脉区域、胃黏膜、肠黏膜、唾液腺、淋巴结、骨髓等胰腺外的组织器官中也有较多的IgG4阳性浆细胞浸润。3.以血清IgG4升高及组织中IgG4阳性浆细胞浸润为共同表现特征的全身性疾病，命名为IgG4相关疾病（IgG4-RD）。IgG4相关肾病1.肾脏及其周围器官组织病变，称之为IgG4相关肾病（IgG4-RKD）2.肾损害的主要特征是肾小管间质肾炎，故又称之为IgG4相关肾小管间质性肾炎（IgG4-TIN）。3.可表现为肾盂、输尿管的肥厚及肿瘤样病变，可伴有肾小球病变，也可合并慢性硬化性泪腺炎、唾液腺炎而无AIP，也可仅局限于肾脏病变。一、临床表现1.男性多见，占73%~86%，年龄60岁以上患者较多2.肾脏表现为少至中等量蛋白尿，偶有大量蛋白尿，尿β2微球蛋白升高，偶有镜下血尿，肾功能损害比较常见。3.有肾外损害可及胰腺、肝、胆管、胃肠道、唾液腺、泪腺、肺、眼眶、乳房、腹膜后、大动脉、淋巴结、皮肤、垂体、前列腺等，平均受累的脏器为3.4个；其中最易受累的是唾液腺，其次为：淋巴结、胰腺、泪腺、肺等，有最多累及8个脏器。1.高IgG血症、高IgG4血症和低补体血症，日本报告分别占90.2%、100%和53.7%；美国报道分别占73.0%、92.0%和56.0%。2.外周血嗜酸细胞可升高，日本报道78.8%，高IgE血症，据此，有学者推测该病的发病可能与过敏有关。3.也有报道患者血清抗核抗体和类风湿因子也可升高。二、血清学检查查1.美国报道的78.0%有影像学异常，日本报道占70.7%。为双肾多发性低密度损害（呈类圆形、楔形，可累及肾被膜）最多见，其次分别为双侧弥漫性肾脏肿大、单发肾脏肿瘤、弥漫性肾盂壁肥厚（内腔光滑）等。2.部分为肾脏肿块，类似肿瘤样病变，可突出于肾脏轮廓外，注意与肾脏肿瘤进行鉴别。3.美国报道的35例患者中有9例（占25.7%）是因影像学检查异常而首诊。三、影像学特点四、肾脏损害病理特点1.光镜下有弥漫或片状淋巴细胞、浆细胞浸润。2.病变部位与非病变部位界线清楚,不仅限于肾皮质,也常累及肾髓质,甚至肾被膜、腹膜等.3.IgG4和IgG阳性浆细胞比例≥40%、或IgG4阳性浆细胞数量10个/HP。4.浸润细胞周围有特征性的纤维化,典型呈螺旋环状,又称“鸟眼”征，伴肾小管萎缩。5.电镜下80%以上病变部位肾小管基底膜，可见电子致密物沉积，甚至包曼氏囊、肾间质亦可有免疫复合物沉积。五、IgG4-RD诊断1.多见于中老年男性2.影像学显示.胰管弥漫性或节段性狭窄，管壁不规则，胰腺弥漫或局灶性增大。腋窝,纵膈腔,肠系膜、腹膜后淋巴结病变。3.血清γ球蛋白、lgG或lgG4异常升高，或自身抗体阳性。4.组织学显示，受累器官有淋巴浆细胞浸润和纤维化。5.对激素治疗敏感美国肾脏病学会六、治疗和预后1.首选糖皮质激素治疗，多数病例有效，肾功能和影像学异常得到显著改善，但有较高的复发率。2.美国报道35例中19人应用激素治疗17人有效，但其中2人在激素减量过程中复发。3.病理组织类型与治疗反应无显著相关性，甚至肾间质广泛纤维化的患者对激素治疗亦可能有效。日本报告的41例患者中有38例使用了激素治疗，35例反应良好，仅3例肾功持续恶化（1例患者进入到维持性血液透析,2例血肌酐升高).4.Saeki等研究中，23例中19例应用了泼尼松治疗，剂量为10~60mg/d，18例用药4周后肾功能、补体水平、影像学异常等明显改善.七.IgG4-RKD发病机制IgG特点CCNNCCNNCCNN抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）：指具有杀伤活性的细胞如NK细胞通过其表达Fc受体的细识别抗体结合于靶抗原（如病毒感染细胞或肿瘤细胞）上的抗体Fc段，直接杀伤靶抗原。IgG4特点1.人类IgG分子根据铰链区结构不同分为IgG1，IgG2，IgG3，IgG4亚型，IgG4与其他亚型比较不同之处在于：（1）等电点不同，即在生理中性环境下带负电荷，而其他IgG亚型均带正电荷；（2）在血清中水平最低，占IgG总量的3%~6%；（3）激活补体的能力较弱，只激活替代途径与其铰链区较短而活动性差有关。IgG分子的四种亚型IgG1IgG4IgG3IgG2g1，g2，g3和g4等Igg链分别参与组成IgG1、IgG2、IgG3和IgG4等分子。IgG3的铰链区最长，IgG2铰链区较短。四种亚类的IgG分子在血清中的浓度不同，所发挥的生物学特性亦不相同。1.IgG4的产生需要Th2的辅助，与lgE类似，因此诱导lgE产生的过敏原也可诱导产生lgG4。2.在体内lgG4不易形成大的免疫复合物。此外IgG4与补体C1q和FcT受体的亲和力较低。这些特点使IgG4被认为是一种非致病性的抗体七.IgG4-RKD发病机制1.因IgG4-RKD常伴有自身免疫性疾病，血清学检查多种自身抗体阳性，且对激素治疗敏感，因此有学者认为其发病可能与自身免疫功能异常相关。2.已有的研究成果表明，发病主要与自身免疫功能紊乱及过敏有关，如与Th2及抑制性T细胞应答体系改变有关，期待IgG4-RKD发病机制研究的进展。