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透析室宋文清+患者刘伟婷，女，42岁，2年前查体血肌酐144umol/L，无肉眼血尿，排尿不适，未进一步检查及治疗。1年前查血肌酐结果为508umol/L，2周前无明显诱因出现水肿，胸闷气短，活动后明显。5天前上述症状明显加重，渐出现夜间不能平卧，伴咳嗽，咳少量白痰，在威海市口腔医院考虑“呼吸道感染”，给予头孢类药物静滴5天，血肌酐由540umol/L上升至890umol/L。为进一步治疗以慢性肾衰竭（CKD5期）糖尿病肾病？予2015年9月19日收治入院，既往史：糖尿病史6年，血压升高2年。入院后给予二级护理，低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。患者于2015年9月19日16：00局麻下行右侧股静脉置管，进行第一次血液透析，单超2小时，超滤量2800ml，肝素用量15.5mg，透析前T36℃,P96次/分，R20次/分，BP152/90mmHg,透析后T36℃,P99次/分，R20次/分，BP129/87mmHg.患者于10月6日更换颈内静脉置管，进行规律透析。+1、观察尿量，避免应用肾损害药物+2、利尿消肿降糖+葡萄糖18.4mmol/L，尿素氮32.33mmol/L，血肌酐1025.1umol/L，尿酸760.8umol/L，钠132.8mol/L。5血透有什么作用?+血液透析（Hemodialysis①），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并且达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。+①注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。7血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。8排泄对机体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压产生促红素影响Ca在骨胳上的沉积维持人体内环境电解质的平衡9排泄体内废物10维持体内水平衡11维持体内酸碱度的平衡12维持体内电解质的平衡13维持血压平稳14产生促红素(EPO)15影响体内钙的吸收沉积肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药物及维生素D作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。16对肌体有害的代谢产物水代谢平衡人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压产生促红素影响Ca在骨胳上的沉积人体内环境电解质的平衡肾脏的部分功能171,急性2,慢性3,萎缩,坏死18当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5毫升每分钟时，便需要开始肾取代(血液透析)治疗。先天性疾病系统性疾病肾硬化疾病慢性肾孟炎慢性肾小球肾炎糖尿病其它+1、体液过多与慢性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能受损有关+2、有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低有关+3、营养失调与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关+4、焦虑+5、常见并发症：失衡综合征、低血压、血压升高、心律失常、溶血、空气栓塞、贫血、肌肉痉挛、恶心呕吐+1、体液过多的护理：控制入量，按需透析+2、感染的护理：通风，空气消毒，避免上感，严格无菌操作，避免感染。感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物+3、营养失调的护理：优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮、缓解恶心呕吐等症状，增进食欲.+4、焦虑的护理：耐心沟通，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧，给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。失衡综合症轻者不必处理，重者可予50％蒲萄糖或3％氯化钠40ml，也可输白蛋白，必要时予镇静药及其他对症治疗。低血压迅速采取平卧，头低脚高位，变慢血流量，变慢或暂停超滤。吸氧，必要时输入生理盐水100-200ml。症状重者加大补液量直至血压上升，症状缓解。还可给予高渗盐水、高渗蒲萄糖、白蛋白等，并应联合病因，对症处理。血压升高1、透析间期避免水盐摄入过多2、镇静,可予安定10mg。3、给予降压药心痛定10~15mg舌下含服15min不缓解可以再给予同等剂量。4、症状显著时(高肾素型)减慢除水量,降低血流量。5、透析结束时收缩压24kPa〈180mmHg)以上时,半小时后复测血压,若仍高时给予降压药。肌肉痉挛轻者暂停超滤即可缓解，重者需输注高渗蒲萄糖液或高渗盐水。超滤设置要数量适宜、正确，并将透析液钠浓度调至145mmol/L或更高。恶心呕吐避免低血压减慢血流量按低血压护理除外消化道疾患贫血:予透析后注射促红细胞素类药物+心理护理+合理膳食+置管的护理+知识宣教保持良好情绪，因精神因素能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长期血透）患者的存活时间；因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信心+严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”+根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食。+限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。+适当地摄取钠盐，另外根据丢失量适当补充营养和维生素。+严格无菌操作+注意消毒范围+双消毒+减少导管管口暴露时间+每次透析时都要观察导管出口处有无红肿、渗出等，如有上述症状及时做相应处理。+避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。+血透操作人员戴口罩及清洁手套。+导管皮肤出口处每周消毒2~3次，碘伏棉签消毒后透明辅料或伤口辅料覆盖，局部禁止涂抹其他药物。+透析过程中用无菌治疗巾覆盖导管与管路连接处，以防感染。+尽量避免使用留置导管输液输血或取血。+导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开。+注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴正确方法。+及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。+详细讲解血液透析的原理、方法、作用及新的技术进展让+其明白如果做到充分透析，能达到很高的生活质量，并鼓励患者回归社+会，从事力所能及的工作，增加经济收入，减轻家庭及社会的负担，同时+充实自己，体现自我价值，增加自信心，保持健康的心态。谢谢