血液透析充分性

血液透析充分性指南解读赵久阳大连医科大学附属二院肾内科主要内容透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标1234水分的充分清除1990-2010全球维持性透析患者人数199020002010(预计)426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-40血液透析充分性定义广义患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南从最初的维持生命→最佳透析方案与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。保持病人较高的生活质量血液透析充分性定义NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性定义①充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮助患者保持生活和工作能力；②透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；③最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；④透析方案应个体化，并规律监测和评估。国内目前尚无统一的定义，多倾向于参考以下几方面：血透充分性测定的重要性●我国尚未广泛开展血透充分性测定●血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分(NKF-K/DOQI)●透析剂量与病人存活率显著相关透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidneyInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性的标准1●溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值●足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重)●血压得到良好控制(140/90mmHg)●全身营养状况良好，贫血得到改善NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性的标准2●无明显的钙、磷代谢紊乱●心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少●充分纠正代谢性酸中毒●病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量提高NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标1234水分的充分清除溶质清除充分性的评估指标●溶质的血浓度小分子溶质：尿素氮、肌酐中大分子溶质：2-微球蛋白尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南血透充分性测定方法的要求①方法的相对准确性；②所提供信息的全面性；③透析单位是否能正确采集血样、记录关于透析信息等；④记录、输入及处理数据的时间。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南血透充分性测定方法尿素清除率测定血液侧UKM法Kt/V自然对数公式尿素下降率(URR)透析液侧透析液收集法在线电导测定法β2–微球蛋白下降率NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南尿素清除率测定方法●尿素动力学模型（UKM）●尿素清除分数(Kt/V)●尿素下降比率（URR）NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南尿素动力学模型（UKM）对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。是目前最准确和全面的方法需要准确的测定下述参数：①每周透析３次的患者，需要测定本周第１次透析治疗前和透析后的ＢＵＮ，以及本周第２次透析前的ＢＵＮ②本周第一次透析前和透析后的体重③准确治疗时间——本周第一次透析的准确透析治疗分钟数④在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率正规ＵＫＭ通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积。第一个公式计算透析末的容积（Ｖｔ）；另一个公式计算２次透析间期的尿素生成率（Ｇ）。计算软件重复这些公式，直到找到同时满足两个等式的唯一的Ｖｔ和Ｇ值尿素动力学模型（UKM）血液透析工作人员通过正规ＵＫＭ计算，可以找到达到预计Ｋｔ／Ｖ的不同治疗时间和血液流速的组合方案UKM优缺点优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量的错误考虑残肾功能等缺点：计算复杂，需要计算软件辅助Kt/V和URR与透析充分性●是评估透析充分性的基本客观指标●反映小分子毒素的清除●间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素●多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V分类1.单室Kt/V（spKt/V）2.平衡Kt/V（eKt/V）3.每周标准Kt/V（std-Kt/V）spKt/V因计算相对简单而应用广泛Kt/V自然对数公式spKt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wln：自然对数R：透析后尿素/透析前尿素t：透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg)Kt/V自然对数公式优点：UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点：不能提供调整透析方案的参数不能计算nPCR不能评估儿童患者平衡Kt/V（eKt/V）可消除尿素反弹的影响，值比spKt/V小，但要更精确。计算方法：1.透析结束后30分钟取血样测定，并应用spKt/V公式计算eKt/V值2.公式推算①动-静脉通路：eKt/V=spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03②静-静脉通路：eKt/V=spKt/V-0.47(spKt/V)/T+0.02每周标准Kt/V（std-Kt/V）不同透析频度的患者所需要的Kt/V值不同，对于透析频度低的患者，其每次透析的Kt/V目标值应提高，反之亦然。stdKt/V=168×(1-e-eKt/V)/T{[(1-e-eKt/V)/(eKt/V)]+[168/(N×T)]-1}eKt/V=平衡Kt/V，N=每周透析次数，T=透析时间（小时）URR的计算公式URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度尿素下降率（URR）测定评价优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：不能确定超滤量作用不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能透析液收集法优点：最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会缺点：透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准7％的误差将导致Ｋｔ／Ｖ误差为２０％在线电导测定法原理：优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血缺点：存在个体差异尿素跨膜转运的特征及清除率Na+基本一致透析液电导度改变β2–微球蛋白下降率测定β2–微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2–微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MG美国推荐的Kt/V和URR值时间Kt/vURR1985(NCDS)1.01993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％2001(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％2006(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：尿素eKt/V≥1.40（spKt/V～1.4）不推荐应用每周两次的透析治疗方案加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值Kt/V≤1.3作为最低目标每周透析3次，每6-8周监测1次上述指标。最低要求URR达到65％，spKt/V达到1.2目标值URR70%，spKt/V1.4国内推荐的Kt/V及URR值不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru2ml/min/1.73m2每周3次透析spKt/V1.2每周4次透析spKt/V0.8Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析spKt/V2.0每周3次透析spKt/V0.9每周4次透析spKt/V0.6一般不推荐每周2次透析，除非Kru3ml/min/1.73m2不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru2Kru22不推荐2.031.20.940.80.660.50.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru3ml/min/1.73m2死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/V与死亡相对危险性RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1Kt/V(P0.01)Heldetal,KI19960.00.51.01.553.453.4-58.758.8-62.462.5-67.067.0URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.55060708090RR=0.89/5URR,%(P0.01)Heldetal,KI19960.51.01.52.00.60.70.80.911.11.21.31.4平衡后Kt/V对血透死亡率的影响ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000透析充分性Kt/VHEMO研究StandardKt/VHighKt/VKt/V1.321.71eKt/V1.161.53URR0.660.75Dialysistime(minutes)190219Bloodflow(mls/min)311375Dialyzerurea(ml/min)218251LowFluxHighFluxBeta-2-MGclearance(ml/min)334Kt/V1.511.52eKt/V1.341.34URR0.710.71Dialysistime(minutes)206203Bloodflow(mls/min)344341Dialyzerurea(mls/min)233236HEMO研究●高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义●高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果Hemo研究•RCT,1711患者•常规剂量血透–spkt/V1.32±0.09•大剂量血透–spkt/V1.71±0.11•两组生存率无显著差异透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标1234水分的充分清除●病人的体重●透析器的复用情况●超滤量●血液通路再循环●透析后尿素的再分布●透析后血标本采集时机●透析相关因素影响Kt/V和URR的因素体重对Kt/V的影响●相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同–小体形低体重，其V值小，Kt/V值高–体重大，其V值大，Kt/v值低–针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响●URR并未考虑超滤的影响●Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中