ABPA讲课-许文兵详解

过敏性支气管肺曲霉菌病(AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA)北京协和医院呼吸科许文兵ACQ-6评分良好控制:0.0to0.74未良好控制:0.75to1.5没有控制:1.5+50%没有控制)30%良好控制20%未良好控制尽管ICS或ICS/LABA治疗,依照ACQ,只有30%的哮喘患者得到良好控制Base:AllRespondents(n=2,406)患者(%)010203040509+5-83-41-2无喷数短效受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数)尽管采用ICS或ICS/LABA治疗,74%哮喘患者每日需使用缓解药物治疗影响哮喘疗效的因素•正确诊断•是否为哮喘•合并其他疾病•程度分级•轻度间隙•轻度持续•中度持续•重度持续•有效治疗•性质•剂量•副作用•吸入方法和装置•病人顺应性•用药次数•操作简易程度•经济性•医疗费用•误工，机会成本变态反应性支气管肺曲菌病•1985年～2006年1月北京协和医院临床确诊的23例ABPA患者中•确诊ABPA前:•诊断哮喘7例•误诊为肺结核12例、肺炎3例、肺癌2例、Wegener肉芽肿1例。•徐凌蔡柏蔷徐凯峰张弘杨爱芳变态反应性支气管肺曲菌病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）•是人体对曲菌发生超敏反应引起的一种疾病。•人体吸入环境中的曲菌孢子后，孢子在支气管树的粘液中长出菌丝，刺激CD4+T细胞向Th2分化以及IgE、IgG抗体生成，从而引起一系列的病理生理改变。•此病于1890年初次报道•1952年Hinson等进行了详细描述变态反应性支气管肺曲菌病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）•我国此病并不常见，发病率不详•由于临床医师对此病了解不足•常需很长时间方能确诊•常常误诊。CLASSIFICATIONOFASPERGILLOSISAirways/nasalexposuretoairborneAspergillusInvasiveaspergillosis•Acute(1monthcourse)•Subacute/chronicnecrotising(1-3months)Chronicaspergillosis(3months)•Chroniccavitarypulmonary•Aspergillomaoflung•Chronicfibrosingpulmonary•Chronicinvasivesinusitis•Maxillary(sinus)aspergillomaAllergic•Allergicbronchopulmonary(ABPA)•Extrinsicallergic(broncho)alveolitis(EAA)•Asthmawithfungalsensitisation(SAFS)•AllergicAspergillussinusitis(eosinophilicfungalrhinosinusitis)Persistencewithoutdisease-colonisationoftheairwaysornose/sinuses变态反应性支气管肺曲菌病-流行病学•女性略高于男性(1.3:1)，诊断时平均年龄45±13岁，56%患者在10岁前有哮喘；•慢性哮喘和支气管扩张患者中患病率较高，7～11%；•肺囊性纤维化患者中6～11%合并ABPA•提示气道炎症或粘液纤毛功能障碍可能促进本病发生变态反应性支气管肺曲菌病-病因•主要为曲菌所致，其中尤以烟曲菌所致者最常见（Aspergillusfumigatus,Af)；•变应原来自生长于支气管腔中的真菌，其分泌物和不断脱落的抗原(菌丝)进入组织；•宿主的因素在发病中起重要作用A.nidulans–maybeamphotericinBresistantA.terreus–resistanttoAmBThegenusAspergillus–~180species,38havecauseddisease(abletogrowat37C)CommonintheenvironmentSometimesamphotericinBresistant变态反应性支气管肺曲菌病-主要病原菌•曲霉菌，尤以烟曲菌最多见•其他:黄曲霉、黑曲霉、构巢曲霉等。•其他真菌也可引起ABPA:•白色念珠菌、弯孢霉、长蠕孢霉等变态反应性支气管肺曲菌病--发病机制•本病涉及Ⅰ型和Ⅲ型超敏反应；•免疫反应特点是强的多克隆抗体反应及弱的不典型细胞反应；•Af孢子中等大小段支气管粘液中释放抗原，致敏机体免疫反应(特异性IgE和IgG等）+Af分泌的溶蛋白酶肺浸润，组织损伤和中心性支气管扩张变态反应性支气管肺曲菌病-病理•支气管腔中生长有大量曲菌菌丝和稠厚液；•粘液嵌塞，近端支气管扩张，肺不张；•支气管中心性肉芽肿•支气管壁有组织细胞、淋巴细胞、桨细胞和嗜酸细胞浸润•支气管壁断续毁坏变态反应性支气管肺曲菌病-临床特点•急性期主要症状：•喘息（96%）、咯血（85%）、粘脓痰（80%）、发热（68%）、胸痛（55%）和咳出棕色痰栓（54%）•喘息症状较哮喘轻•66%患者出现慢性气急•体征：肺浸润部分可听到捻发音或湿罗音变态反应性支气管肺曲菌病-实验室检查•痰：包括痰涂片和痰培养•外周血：嗜酸细胞明显增多（8%～40%）•血清学检查：•a.血清总IgE水平增高大于正常两倍有诊断意义；•b.存在抗Af的沉淀抗体；•c.抗Af的特异性IgE和特异性IgG抗体增高变态反应性支气管肺曲菌病-皮肤试验•方法：皮内试验和点刺试验，15～20分钟后看结果:•皮内试验以风团≥5.0mm为阳性•点刺试验以风团≥3.0mm为阳性•曲菌的阳性速发反应是诊断的必备条件•双相反应变态反应性支气管肺曲菌病-影像学•肺部浸润性病变部位：•不定—单或双肺，上、中、下肺野均可受累•上肺较下肺更易受累（2～3倍），•可为暂时性或永久性肺浸润和中心型支气管扩张•肺实变，条状阴影,平性线阴影，环形阴影，囊状圆形阴影•粘液阻塞支气管引起的手套样或分枝状阴影或肺不张CT：分支状和条状痰栓征象CT：支气管壁增厚和双轨征CT：中心性支气管扩张变态反应性支气管肺曲菌病-肺功能急性发作时：•可逆的阻塞性通气障碍•限制性通气功能障碍晚期：•不可逆限制性通气功能障碍•阻塞性通气障碍，弥散障碍诊断标准1977年，Rosenberg提出七条主要诊断标准：•1.哮喘症状.•2.血嗜酸粒细胞增多•3.曲菌抗原的皮肤试验即刻反应阳性.•4.血清总IgE升高.•5.血清抗曲菌抗原的沉淀抗体•6.肺浸润病史.•7.中心性支气管扩张.诊断标准1977年，Rosenberg提出三条次要诊断标准：•1.痰曲菌培养阳性，痰嗜酸粒细胞阳性•2.痰栓史•3.迟缓的皮肤试验阳性.以下有助于ABPA的诊断：•①痰涂片或培养烟曲菌阳性；•②咳痰栓或痰中带褐色、黑色、绿色物质；•③痰中嗜酸性粒细胞增多；•④影像学示支气管壁增厚或手套征（意味着支气管痰栓阻塞）变态反应性支气管肺曲菌病-鉴别诊断•哮喘•细菌性肺炎•过敏性肺炎•支气管扩张•肺结核•肺癌•慢性嗜酸细胞性肺炎•急性嗜酸细胞性肺炎•Churg-Strauss综合征变态反应性支气管肺曲菌病-分期•急性期•缓解期•恶化期•依赖皮质激素哮喘期•纤维化期变态反应性支气管肺曲菌病-治疗•ABPA急性期最有效治疗药物为全身糖皮质激素，•可使肺部请浸润病变消退,痰分泌减少,痰培养曲菌转阴,痰栓排出减少.•建议的剂量为强的松0.5mg/kg/天，连续2周，在以后的6～8周内逐渐减量。•不建议长期使用全身糖皮质激素治疗•即使高剂量口服激素也有病情恶化的报道变态反应性支气管肺曲菌病-治疗•伊曲康唑可以抑制曲霉菌的增生，限制支气管的炎症，因此可以作为ABPA的辅助治疗。•随机双盲研究显示伊曲康唑400mg/天,能促进痰嗜酸粒细胞和IgE的降低、减少患者的恶化次数。•研究中伊曲康唑的疗程为16周变态反应性支气管肺曲菌病-预后•FEV1.0≤0.8L•合并顽固细菌感染•肺纤维化期等等•及时而有效的诊断治疗非常重要变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•23例患者中气喘18例（78.3%）•咳嗽23例（100%）、咯痰22例•咯血12例（52.2%）•发热15例（65.2%），4例为高热，其余为低热•胸痛6例、背痛2例、消瘦7例、乏力5例、盗汗3例变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•咯痰22例（95.7%）•患者对痰液的描述多种多样:•白粘痰、黄脓痰、黄绿色痰、西红柿样痰以及痰中带蓝、绿色颗粒样物。•土块样痰、豆渣样痰、豆皮状痰、絮状痰、块样痰、条状组织样物痰•痰栓16例（69.6%）变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•嗜酸性粒细胞绝对值（0.18～15.34）×109/L，中位值1.43×109/L。•总IgE:外周血总IgE在349～13000IU/mL之间，•其中≥5000IU/mL者7例，•2500IU/mL～5000IU/mL者6例•1000IU/mL～2500IU/mL者5例。变态反应性支气管肺曲菌病23例分析特异性IgE：•烟曲菌IgE升高19例•其中3级6例，4级2例，5级8例，6级3例，•多主枝孢IgE升高7例，为1～3级•交链孢霉IgE升高6例，为2～4级•白色假丝酵母菌IgE升高4例，为2～4级•黑曲霉IgE升高2例，为2～3级，变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•过敏原皮试显示除对烟曲菌呈速发阳性反应外，对枝孢芽枝菌、互隔交链孢呈阳性反应者各6例•痰真菌培养烟曲菌6例，白色假丝酵母菌4例，青霉菌、黑曲霉各3例，伪热带假丝酵母菌2例，2例为曲霉菌属,曲菌检出率50%。•病程中培养出两种以上真菌者6例•7例培养阴性,3例未做痰真菌培养。变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•肺功能检查18例，•FEV1占预计值的百分比平均为（54.7±24.1）%•FEV1/FVC平均为（62.5±11.9）%，•肺容量检查7例，RV/TLC平均为（47.3±15.3）%。•可逆试验16例，9例阳性。变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•胸片21例：主要表现为斑片状、片状或点片状渗出影•病变部位不定，单肺或双肺，上、下肺野均可受累。•表现为条索影7例，胸膜肥厚/粘连5例，结节影、条状/指套样/分枝状阴影、网格影各4例•团块影3例，囊状影、肺气肿、肺不张各2例•另有磨玻璃样影、实变影、双轨征、薄壁空腔变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•胸部CT（22例）：21例有斑片状渗出影、结节影9例、树杈样、分枝状或条状痰栓征象6例，实变5例，双下肺或局部肺纹理增粗4例，纤维索条影4例•其他如:肺气肿、肺不张、磨玻璃影、空洞，支气管壁增厚、肺大泡、粟粒状阴影、肺间质纤维化•中心型支气管扩张17例•纵隔淋巴结增大11例。•系列胸片或CT上病变呈游走性17例。变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•20例患者接受口服激素+伊曲康唑治疗，吸入激素+伊曲康唑治疗、单用口服激素和单用吸入激素治疗各一例。•激素治疗的疗程4个月到5年不等，伊曲康唑的疗程2个月到14个月不等。•症状缓解时间为2～12天。5例胸片病变明显吸收，所需的时间为10～31天。变态反应性支气管肺曲菌病23例分析•23例患者中6例未复诊，其余17例分别随诊13天～19年•胸片或CT上的索条影多为斑片影吸收后的表现，部分索条影最后可完全吸收。•在随诊过程中，9例患者反复出现肺部阴影，1例随诊6年余，肺部未再出现病变谢谢！