人工气道的气囊管理-雍安

人工气道的气囊管理重症医学科雍安邮箱：[e-mail]人工气道气囊的作用密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生推荐的气囊压力推荐的气囊内压力25-30cmH2O(18-22mmHg)之间气囊压力过大--气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿气囊压力过小--误吸、漏气现在通用的高容低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管位置及内径--DiazE.RespirCare,2005;50:900–906--HessDR.RespirCare,2005;50:497–510合适的气囊充气方法最小闭合容量技术（MOV）•排空气囊后缓慢充气，使吸气末气囊周围的气流声恰好消失•此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小体积气囊压力测试气囊内压力25-30cmH2O,能维持多长时间，受到什么因素影响？人工气道气囊的管理一、气囊压力的维持的持续时间二、气囊压力的影响因素二、气囊种类的选择三、气囊上滞留物清除一、气囊压力维持的持续时间中华医学会重症医学分会机械通气指南建议：每天检测气囊压力3次，将人工气道气囊内压力保持在25～30cmH2O。刘亚芳等选择建立人工气道使用呼吸机的患者55例，采用气囊压力表测量气囊内压力，每日3次的测压时间为交接班时(8:00、16:00和22:30)，共调整气囊内压力频次1088例次，避免明显咳嗽、呃逆、躁动等情况。两人核对并记录人工气道气囊压力，再将气囊压力调整至30cmH2O。刘亚芳，贺丽君，任璐璐等.人工气道套囊压力调整频率的临床研究[J]护士进修杂志，2011,26（7）:584-586中华医学会．临床诊疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2009：129一160．二、气囊压力的影响因素——体位平卧位时气囊对气管后壁、左侧卧位时对气管左侧壁、右侧卧位时对气管右侧壁产生的压力较大。半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布。因此半卧位时所测气囊压力最小。杨晶，何莺，尹建敏，等．不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响[J]．护理学报.2010，17(10)：51-52二、气囊压力的影响因素——体位从气管壁的解剖形态上看：气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现粘膜损伤，发生人工气道最严重的并发症——气管食管瘘，临床护理中注意不采取或尽量减少平卧位时间。病人采取半卧位，每4-6h监测气囊压力1次，保持气囊压力小于30cmH2O。杨晶，何莺，尹建敏，等．不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响[J]．护理学报。2010，17(10)：51-52二、气囊压力的影响因素——吸痰任婵选择建立人工气道的患者100例，采用气囊测压表测量压力，最终得出吸痰后所测得的气囊压力与吸痰前比较有显著差异。因此，反复吸引气道分泌物后，应注意监测气囊压力，及时调整气囊容积，以保持最佳的气囊压力。朱艳萍等选取96例建立人工气道、经口气管插管和气管切开插管的患者，对吸痰对人工气道套囊内的压力影响进行了研究，得出吸痰可以引起患者咳嗽，从而导致气囊压力明显升高。--任婵．吸痰对人工气道气囊压力的影响[J]．广东医学杂志，2007，28(4)：678．--朱艳萍，刘亚芳。任璐璐，等．吸痰对人工气道套囊内压力的影响[J]．中华护理杂志，201l，46(4)：347—348不同体位吸痰对气囊压力的影响对62例机械通气病人采用不同体位吸痰监测气囊压力变化：病人平卧位吸痰时气囊压力为（54.27±14.65）cmH2O；半卧位吸痰时气囊压力为（44.26±12.06）cmH2O，二者比较差异有统计学意义。正常气囊压力为25-30cmH2O，平卧位吸痰后有70.97%的病人气囊压力＞30cmH2O，29.03％在正常范围内；半卧位吸痰后有53.23％的病人气囊压力＞30cmH2O，46.77％在正常范围内。不同体位吸痰后5min、10min、20min、＞20min时气囊压力恢复正常范围内例数变化：半卧位、平卧位吸痰后10min病人气囊压力恢复正常范围者分别占91.94%、72.58%；大于20min后半卧位有1例未恢复气囊正常压力，平卧位有5例。建议人工气道病人采取半卧位，吸痰后30min调整气囊压力。付莉，王璋琳.不同体位吸痰对人工气道套囊压力的影响[J].护理研究，2012,26（5）：1315-1316二、气囊压力的影响因素——拍背COPD并建立人工气道的患者24例，采用自身对照设计方案，在三餐前30min及三餐后2h对患者进行拍背，应用气囊压力表测量并记录其中早中晚各3次拍背前后气囊压力。结果观察记录72例次拍背前、后气囊压力。拍背后，气囊压力无变化者4例次，占5.6%；有变化（降低）者68例次，占94.4%。拍背前平均气囊压力（33.7±5.3）cmH2O，拍背后平均气囊压力（31.3±2.9）cmH2O。建议在拍背后，应注意检测气囊压力，调整气囊容积，以保持最佳的气囊压力，以防止漏气及吸入性肺炎的发生。王维惟，谢萍.拍背对COPD患者人工气道患者气囊压力的影响[J].中国医药指南,2012(10)29:97-98二、气囊压力的影响因素——吞咽反射观察吞咽反射对人工气道气囊压力的影响。应用气囊压力监测表进行首次气囊校准后，分别于校正后2h、4h，6h、8h连续监测有吞咽反射组和无吞咽反射组的气囊压力。结果：校正后4h两组患者的气囊压力经统计比较差异有显著意义(P0.05)。对于气管插管建立人工气道的危重病人(尤其是吞咽反射存在的病人)，应该在气囊测压表的监测下，每隔4h注气校正一次，才能防止套囊漏气及相应并发症的发生。蒋芳琴，赵静.月吞咽反射对ICU人工气道气囊压力影响的观察研究[J].护士进修杂志，2007,22（21）1957-1958二、气囊压力的影响因素人工气道的气囊压力受体位、吸痰、拍背、吞咽反射等因素的影响。应重视气囊压力的监测，监测时间不小于4h/1次，在进行体位变更、吸痰、拍背后及时监测，维持气囊压力在25-30cmH2O，必要时使用压力传感器给予持续监测，以提高人工气道的护理水平，减少相关并发症的发生。朱艳萍，潘红，孙艳阳.使用一次性压力传感器在人工气道气囊压力监测中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（12）1123-1124定期监测气囊压力并维持在25-30cmH2O,就能真的防止误吸，保证病人安全吗?三、人工气道气囊种类低容高压型气囊需高压(60cmH2O)封闭高容低压型气囊压力(25-30cmH2O)封闭渐进封闭锥形气囊气囊充气时，发生褶皱，使分泌物通过褶皱间隙进入下面的气道。DullenkopfA,etal.IntCareMed.2003;29:1849-1853高容低压套囊的不足18CT扫描不同种类的气囊明显表明的褶皱和通道的存在如箭头显示的交明亮区域Page19皱褶和通道导致了微量误吸的发生LEFT:FullcrosssectionofintubatedmodeltracheaLEFT:FullcrosssectionofintubatedmodeltracheaDullenkopfetal.IntensiveCareMed.2003;29:1849-1853.Page20微量误吸误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。误吸导致肺不张、肺炎、呼吸衰竭、肺部疾病恶化。对于人工气道患者，气囊是插管和肺部的主要屏障，插管后在很短的时间内就有大量误吸物聚集气囊上在，使用高容低压气囊气管导管，微量误吸仍是普遍的现象，微量误吸在呼吸机相关性肺炎中是最大的病理生理学机制。渐进封闭锥形套囊渐进封闭锥形气囊1.锥形的气囊设计使气囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。2.最小化褶皱和漏气通道的存在，确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。3.气囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。气囊材质最新对预防微量误吸的建议:气囊压力维持在25-30cmH20，使用PU（聚氨酯）套囊，PU套囊的壁更薄，充分展开时产生的褶皱更少，而PU套囊因为成本问题和制造困难，一直没有得到广泛使用。四、气囊上滞留物清除气囊上滞留物的形成•口咽部分泌物•胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径--SafdarMD.RespiratoryCare2005;50(6):725-735四、气囊上滞留物清除1.声门下分泌物吸引2.气流冲击法声门下分泌物吸引（SubglotticSecretionDrainage，SSD）优点：1.降低VAP的发生2.缩短机械通气时间3.缩短住ICU时间4.降低医疗费用气囊上吸引管气囊充气管气囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙声门下分泌物引流装置持续吸引压力应＜-20～-30cmH2O间断吸引压力应＜-100～-120cmH2O气囊上滞留物清除气流冲击法在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。总结微量误吸和VAP之间的因果关系已建立管理套囊压力选择插管清除气囊上滞留物预防为主