人工气道管理难点

人工气道管理，护理关注什么？我们应该怎么做？？？关注？定义及分类位置确定及固定成人气道分泌物吸引专家共识（草案）2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）2014VAP预防、诊断和治疗指南2013人工气道的定义及分类口/鼻咽通气管气管插管（经口、鼻）气管切开导管其他（喉罩、气管食管联合导管）经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道（artificialairway）建立人工气道的目的保持呼吸道的通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道气管插管位置气管内导管最佳位置：气管内导管尖端位于隆突上2～4cm年龄内径(mm)置入深度(cm)足月儿3.512小儿4+年龄/414+年龄/2成人女性男性7.0~7.57.5~9.02424简易呼吸器行人工通气听诊器听诊：双肺、剑突下喉镜：观察导管是否通过声门连接呼吸机，观察流速曲线ETCO2：金标准正常值30～45mmHg纤维气管镜X拍片方法气管插管位置确定1保持合适的插管深度234监测外露长度1.确定合适插管深度后的外露2.统一测量点呼吸机管路位置合适防止牵拉关注临床的各种操作过程保持人工气道在位妥善固定1.防止过紧、过松2.意外脱管3.方法选择？成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)2014肺复张给氧负压选择适应症吸引气道分泌物吸引推荐意见：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。吸痰适应证吸痰管及负压选择患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）2吸痰时负压控制在-80--120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C级）4吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级）31选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的（推荐级别：D级）33给氧与肺复张给氧常规给予纯氧吸入30-60s（推荐级别：C级）肺复张采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）肺复张对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生。（推荐级别：C级）封闭式吸痰1吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率.（推荐级别：A级）2封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响.（推荐级别：A级）3封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换.（推荐级别：B级）4封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换.（推荐级别：D级）当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：(1)呼气末正压≥10cmH2O；(2)平均气道压≥20cmH2O：(3)吸气时间≥1.5s；(4)吸氧浓度≥60%；(5)患者吸痰≥6次／d；(6)断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；(7)气道传染性疾病患者（如肺结核等）。封闭式与开放式吸痰吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。推荐意见：吸痰时，吸引时间控制在15s以内（推荐级别：D级）吸痰时间。推荐意见：声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级）。声门下吸引声门下吸引导管声门下分泌物引流以减少隐性误吸•Separatesuctionlumeninwalloftube.CrossSectionSuctionportabovecuff气道吸引口腔吸引鼻腔吸引支气管镜吸引支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率。（推荐级别：D级）持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间。（推荐级别：C级）翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率。（推荐级别：D级）人工气道气囊的管理专家共识(草案)2014气囊漏气试验评估上气道通畅度气囊上滞留物的清除影响气囊密闭性的因素充气方法与压力监测气囊的基本作用气囊管理气囊的作用气囊的基本作用是防止漏气和误吸对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。（推荐级别：B级）气囊充气方法与压力监测1不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）2应使气囊充气后压力维持在25-30cmH2O（推荐级别：D级）可采用自动充气泵维持气囊压。（推荐级别：B级）3无该装置时每隔6~8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理测压管内的积水。（推荐级别：E级）最小闭合技术是根据气囊充气防止漏气的原理，患者气管插管连接呼吸机辅助通气后，当气囊充气不足以封闭气道时，在患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听不到漏气声为止。推荐意见：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。气囊充气方法与压力监测影响气囊密闭性的因素应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道。（推荐级别：E级）宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者。（推荐级别：A级）。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压。（推荐级别：E级）推荐意见：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。气囊上滞留物的清除推荐意见：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级）阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%（推荐级别：D级）。气囊漏气试验评估上气道通畅度气囊漏气试验操作23456计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差记录完毕后，回充气囊抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE选用容量控制A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)1充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物气囊漏气试验有或无漏气声响定性评价1.导管管径的粗细2气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙3.患者从气囊周围主动吸气4.松开气囊后呛咳反射明显影响因素定量评价（漏气量）数值：VTE均值前-VTE均值后比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前×100%结果评价2013年VAP指南？呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP。新发生的肺部感染MV48h后撤机拔管48h内MV≤4d内发生的肺炎为早发VAPMV≥5d者为晚发VAP发病机制VAP发病机制预防药物预防与器械相关的预防措施与操作相关的预防措施集束化方案1234与器械相关预防措施以上措施对预防VAP的发生率均无影响，不能降低VAP的发生A呼吸回路B热湿交换器的更换C湿化器类型•每5~7d更换1次，当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换（1B）D细菌过滤器•不常规使用细菌过滤器（2C）•无需定期更换呼吸回路（1A）•加热湿化器HHs（主动）•热湿交换器HMEs（被动）湿化器类型加热湿化器热湿交换器细菌过滤器机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置（2B）与器械相关预防措施纤维支气管镜——严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素吸痰装置及更换频率除非破损或污染，机械通气患者密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)与操作相关预防措施7.肠内营养8.导管套囊压力12.早期康复治疗11.VAT4.动力床治疗3.气管切开时机6.俯卧位通气5.半坐卧位9.控制外源性感染10.口腔卫生2.声门下分泌物引流1.气管插管路径与鼻窦炎防治与操作相关预防措施Textinhere经鼻插管经口插管应用药物可预防鼻窦炎但不降低VAP的发病率(2C)气管插管继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征1.气管插管与鼻窦炎防治与操作相关预防措施建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)持续声门下吸引间断声门下吸引引流充分，但可出现局部粘膜干燥、出血、影响局部血供等并发症持续和间断声门下吸引的区别分泌物较多时，则不能保证充分引流，增加感染机率2.声门下分泌物引流与操作相关预防措施3.气管切开的时机早期气管切开：机械通气8d以内晚期气管切开：机械通气13d以上机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）4.动力床治疗机械通气应用动力床可降低VAP的发病率（2B）与操作相关预防措施抬高30º抬高15º抬高45º5.抬高床头使患者保持半坐卧位患者难以耐受，护理难度增加提高氧和，减少肠内营养患者出现反流和误吸机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率（1C）与操作相关预防措施6.俯卧位通气俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率7.肠内营养置管方法鼻胃管和鼻肠管机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)与操作相关预防措施8.气管内导管套囊的压力机械通气患者应定期监测气管内导管套囊的压力（2C）持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率（2B）9.控制外源性感染引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染Larson等发现，21%的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌Maki等随机抽查ICU医护人员的手，64%定植有金葡菌加强医护人员的手卫生可降低VAP的发病率（1C）与操作相关预防措施10.口腔卫生洗必泰严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。聚维酮碘生理盐液使用聚维酮碘可有效降低VAP发病率，但对病死率没有影响。洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率。(1C)与操作相关预防措施11.呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C）12.早期康复治疗包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗以及电刺激等物理治疗、心理治疗等。尚未见研究报告康复治疗与VAP发病率的关系药物预防选择性消化道去污染选择性口咽部去污染静脉使用抗菌药物雾化吸入抗菌药物预防应激性溃疡不常规静脉使用抗菌药物预防VAP可考虑用SDD或SOD策略预防VAP(2B)质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂对VAP发病率的影响无差别不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)集束化方案机械通气患者的集束化方案（ventilatorCarebundles,VCB）最早由美国健康促进研究所（IHI）提出，主要包括：抬高床头每日唤醒和评估能否脱机拔管预防应激性溃疡预防深静脉血栓其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、带手套、翻身等机械通气患者应实施VCB（IC）预防---护理关注的焦点其他接触生活护理探视接触器械操作器械操作护工家属其他医生护士“视气管如血管”预防VAP集束化护理指标谢谢！