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医疗保险知识培训开发区医保中心2020/2/9开发区医保中心2主要内容生育保险报销须知门诊信息上传一.关于企业生育保险的规定本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工。就是说，只有北京户口或长期居住证（绿卡）的人员，才能上生育保险。2020/2/9开发区医保中心4职工符合国家和北京市计划生育有关规定的，才能享受生育保险待遇。其生育保险基金支付范围包括：（1）生育津贴（2）生育医疗费用（产检费用和分娩费用)只限女士（3）计划生育手术医疗费用（4）国家和本市规定的其他费用2020/2/9开发区医保中心53、女职工产前检查费用按照限额方式支付。发生的产前检查费用在限额内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按限额标准支付支付。产检限额1400元（2007年2月1日后）1200元（2007年2月1日前）4、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按照项目付费方式支付。2020/2/9开发区医保中心6门诊支付限额支付项目支付金额（元）三级医院二级医院一级医院人工流产270260250药物流产360350340放环510500500取环360360350取环+放环522511509产前检查14002020/2/9开发区医保中心7住院支付限额支付项目三级医院二级医院一级医院自然分娩190018001700人工干预分娩210020001900剖宫产380037003500剖宫产伴其他手术440042003800人工流产970950920人流同时放环术1143112110872020/2/9开发区医保中心8住优质优价、温馨病房、特需病房发生的医疗费用全部由个人自负，符合生育保险规定的，按照不同分娩方式的定额标准支付。不孕不育、试管婴儿的医疗费用，生育保险和基本医疗都不予支付。产前检查中的一些化验项目属于自费，如：孕中期酶联法唐筛180元超薄细胞检测150元微量元素测定111元人绒毛促性激素90元甲胎蛋白50元酶免法(雌三醇)85元弓型体病毒60元衣原体抗体测定100元。。2020/2/9开发区医保中心9二.用人单位申请医疗费报销结算须知一、费用申报年度时限每月25日之前收取医疗报销单据，2000元以上报基本医疗，录入报盘。每年度报销从1月1日至12月31日发生的医疗费用。申报截止时间为次年的1月20日，逾期不予办理。二、用人单位填写《北京市基本医疗保险手工报销审批表》《北京市医疗保险门诊上传费用审批表》《用人单位报送情况表》(10人以上)并报盘一并交付医保中心，门诊和住院的费用须分开，上传和无上传的须分开，录入报表报销。2020/2/9开发区医保中心10医疗报销需提供的材料１、参保人员的医疗手册复印件住院人员需提供医疗手册和疾病诊断证明２、北京市门（急）诊收费专用收据（发票）３、药费需附相应医保专用处方和收费明细单４、各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。5、生育保险报销另需提供生育服务证、出生证和诊断证明复印件。（要求按时间前后贴在A4纸上，收据下方对应其处方或明细）2020/2/9开发区医保中心11参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附:１、用人单位的出差或休假证明２、在外埠定点医疗机构就医的诊疗证明（诊断证明）３、填写《北京市医疗保险手工报销费用申报结算审批表》４、提供北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证（收据、明细单、处方）5、住院费用报销需提供医疗手册2020/2/9开发区医保中心12基本医疗保险支付内容1、《北京市基本医疗保险药品目录》2、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》3、《北京市基本医疗保险诊疗服务设施范围》挂号费、体检费、院际会诊费、特需诊疗费、一次性尿袋、中单、隔离单、妇科检查垫、中药煎药费、棉签、消毒液、病历、取暖费等，凡在三个目录范围以外的药品、诊疗、服务设施，医保统筹基金不予支付。2020/2/9开发区医保中心13三.使用条形码，贯彻实施就医实名制意义根据北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗门（急）诊医疗费用管理工作的通知》（京劳社保发〔2007〕51号）精神，自2007年7月1日起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示贴有条形码的《北京市医疗保险手册》。通过条形码将参保人员看病的基本信息上传到医保经办机构，实行计算机管理，提高审核结算质量，杜绝假票据。同时，医疗保险管理部门可以通过对上传数据进行全程监控、电子审核，及时发现定点医疗机构诊疗过程中不合理的检查、治疗、用药，有针对性地加强管理，规范医疗行为，保证参保人员的切身利益，缓解参保人员看病贵的问题。2020/2/9开发区医保中心14正确使用参保人员从医保经办机构领取了条形码后，首先将条形码标签中姓名、性别、身份证号、医疗保险手册号码与本人《北京市医疗保险手册》中的四项信息进行核对，核对无误后贴在手册封皮背面中间位置。如有差错，速退回医保经办机构，重新更换。参保人员到定点医疗机构门（急）诊就医时，必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》，并按要求出示，否则当次就医费用将不能报销。参保人员如遇突发疾病等特殊情况，不能持《手册》就医，定点医疗机构应为其提供急诊处方、加盖急诊章的收费票据及急诊诊断证明，并由参保人员以手工报销方式进行费用申报。2020/2/9开发区医保中心15《临时就诊证明》二、参保人员因住院医疗费用结算或手工报销等原因，《手册》留存在定点医疗机构或区、县医疗保险经办机构的，定点医疗机构或医保经办机构应为参保人员提供《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》(简称《临时就诊证明》)作为临时就医凭证(样式见附件)。《临时就诊证明》包含有效期(原则上定点医疗机构不超过3个工作日，区、县医保经办机构不超过10个工作日)、参保人员基本情况、身份证号等信息，并加盖定点医疗机构或医保经办机构公章。《临时就诊证明》中的信息应该与《手册》中的参保人员基本信息完全一致。《临时就诊证明》一式两份，定点医疗机构或医保经办机构与参保人员各持一份。定点医疗机构或医保经办机构需将底联保存一年备查。参保人员必须持《临时就诊证明》和《居民身份证》作为就医凭证方可享受基本医疗保险待遇。各定点医疗机构应认真核对《临时就诊证明》与身份证信息的一致性及其有效期限。2020/2/9开发区医保中心16北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明有效期自：年月日至：年月日编号：参保人员因进行医疗费用申报，《北京市医疗保险手册》在本区（县）医保经办机构或定点医疗机构留存，特此证明。参保人员持此证明与《居民身份证》同时使用时，与《北京市医疗保险手册》具有同等效力。此表一式两份此证明限门（急）诊就医使用，住院使用无效。姓名医保手册号性别单位社保号年龄单位名称身份身份证号定点医疗机构一定点医疗机构二定点医疗机构三定点医疗机构四定点医疗机构五特殊病定点机构特殊病.姓名医保手册号性别单位社保号年龄单位名称身份身份证号定点医疗机构一定点医疗机构二定点医疗机构三定点医疗机构四定点医疗机构五特殊病定点机构特殊病备注：此表由医保经办机构和定点医疗机构自行印制。签发单位盖章年月日2020/2/9开发区医保中心17门（急）诊就医实名制报销流程1.参保人员去定点医院看病，必须带贴有条形码的《北市医疗保险手册》；2.医保定点医院要检验参保人员《手册》，通过《手册》上的条形码采集参保人员基本信息，出具当次门（急）诊就医所开具的医疗费用单据，并向医疗保险信息系统及时、准确地上传参保人员门诊费用；3.参保人员看病后，将处方、门诊收据（门诊发票）、明细清单等相关单据留存，并及时报送单位或社保所，申请医疗费用报销；4.各区、县医保中心接到单位和社保所申报的参保人员门（急）诊费用后，将相关单据和就诊时上传的电子信息进行比对和审核，将符合基本医疗保险规定的医疗费用给予报销。5.报销后的费用，退休人员经银行直接划拨到参保人员个人存折当中，并通过邮局将报销帐单寄给给人，在职人员由单位代发。2020/2/9开发区医保中心18四.企业如何报送参保人发生的上传费用企业在报送参保人员发生的基本医疗费用时须将7月1日后发生的已上传的费用单独整理报送。现将如何报送上传医疗费用的情况予以说明。各参保企业人事应及时到北京市劳动保障网站上下载数据采集（企业版2.4.2）软件，以便上传医疗费用的管理。数据采集（企业版2.4.2）软件增加了已上传费用信息管理模块，此模块提供对已上传费用单据的录入报盘。现将2.4.2企业版软件—手工报销—已上传费用信息管理模块操作加以说明。2020/2/919（一）上传数据录入方法–查看参保人递送的单据，察看7月1日后的单据右上方单据号是否有“上传”二字，将有上传二字的单据按人单独整理，以便进行录入。将无上传二字的单据与7月1日前的单据按人单独整理，在原来的医疗费用录入模块内进行录入，程序不变；–点击新增按钮进行费用录入；录入单据号（必须保证单据号的正确录入），然后录入该张单据的总金额；–登陆数据采集（企业版2.4.2）软件，打开手工报销窗口，进入已上传费用信息管理菜单的上传费用录入界面，录入18位身份证号码，点击查询按钮，系统自动调出人员的基本信息；–如果要录入该人下一张收费单据直接点击新增按钮进行录入，界面左下方显示费用总金额合计和单据张数合计；所有已上传单据录入完毕后点击保存存按钮后点击生成审批表，按提示打印审批表，操作完毕。2020/2/9开发区医保中心20（二）生成上传费用报盘文件–进入生成上传费用报盘文件窗口，选择单位名称，选择人员类别，默认为全部；–点击查询按钮，界面显示未报盘信息；–按钮，弹出另存为窗口，选择保存的位置，点击保存按钮，生成报盘文件，报盘时文件名禁止修改；–打印《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》2020/2/9开发区医保中心21（三）已上传费用审批单查询已上传费用审批单查询–进入已上传费用审批单查询界面输入查询条件，或者直接点击查按钮；–选择需要补打审批单的记录，点击打印按钮，可以补打审批单；此界面提供审批单回退功能，回退后的审批单可以继续到录入界面进行编辑。2020/2/9开发区医保中心22（四）手工报销报盘历史查询–打开手工报销报盘历史查询界面；–输入查询条件，点击查询按钮；–界面提供重新生成报盘功能和重新打印《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》功能；–提供报盘回退功能。2020/2/9开发区医保中心23（五）上传费用录入信息查询–进入上传费用录入信息查询界面；–输入查询条件，或直接点击查询按钮；–窗口左侧显示已录入人员列表；–点击某个人的信息，窗口右侧显示该人的基本信息和生成审批表。2020/2/9开发区医保中心24几点说明此模块仅提供对上传费用单据的录入报盘，对7月1日以后无上传字样的费用单据及以前的单据仍然使用原模块进行录入报盘；单据号必须录入正确；要通过U盘报盘的医保中心，文件名禁止修改；数据采集（企业版2.4.2）软件提供了住院费用的报盘功能;如遇问题，请拨打软件开发商咨询电话96102。2020/2/9开发区医保中心25加强合作相互理解谢谢