健全护理质量控制管理体系

健全护理质量控制管理体系侯晓乐2015.11护理质量安全管理制度1、护理质量（安全）管理委员会制度2、护理质量管理制度3、跌倒/坠床专项护理质量管理制度4、压疮专项护理质量管理制度5、导管滑脱专项护理质量管理制6、用药错误专项护理质量管理制度7、探视、陪护制度8、病房安全（封闭病房、开放病房）管理制度9、高风险患者风险评估制度10、护理安全（不良）事件管理制度11、压疮风险评估与报告制度12、患者腕带管理制度13、危重患者风险评估安全护理制度14、患者身份识别制度15、紧急情况下口头医嘱执行制度16、患者护理知情同意告知制度17、护理意外事件报告制度1、护理质量（安全）管理委员会制度一、在医院质量与安全管理委员领导下进行工作。二、及时传达落实上级有关文件精神。三、护理质量（安全）管理委员会每季召开一次会议，通报质控结果，部署下月质控工作重点。分析护理质量现状，提出改进措施，确保护理质量持续改进。四、护理质量（安全）管理委员会以定期、不定期的方式对各科室护理质量进行督查。五、定期对护理质量标准进行修订。2、护理质量管理制度一、院护理质量管理组负责全院护理质量的管理、监督、指导和检查。二、每月进行一次全院护理质量检查、汇总，对存在的问题提出整改意见，上报主管领导，反馈到科室。三、每季度至少召开一次质量分析讨论会，对存在问题进行分析讨论，达到护理质量的持续改进，年终总结，修改质量标准，并重新组编质控人员。四、科室护理质量小组每周进行督查，月末每位护士必须查到，每月汇总分析一次，提出整改措施，杜绝反复发生同类问题。五、护士长做好节假日、夜间护理质量督查、指导。六、护理质控标准应严格执行，认真、准确、规范记录，做到公平、公正、公开。3、跌倒/坠床专项护理质量管理制度一、对患者进行坠床/跌倒危险因素评估，并填写评估表，以警示牌或病区公示，提醒全科护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。二、加强巡视，把防坠床、防跌倒纳入护理观察巡视重点范畴，必要时应协助患者上下床、上卫生间等。三、做好高危人群的防范措施，如使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。四、医护人员加强对患者及家属防坠床、防跌倒知识宣教，医患共同重视与防范。五、减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的全面清洁应在上班前与下班后完成，以保证地面干燥；工作期间的拖地，拖布应相对干燥，并放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。六、患者发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。七、医生根据患者跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治患者，做好相关辅助检查及治疗措施。八、及时查找引起患者跌倒或坠床的原因进行分析评价，控制危险因素，并立即填写护理不良事件报告表上报护理部。九、护理部针对跌倒、坠床不良事件进行汇总、分析、反馈、整改，持续改进。4、压疮专项护理质量管理制度一、发现患者有压疮，无论是院内还是院外带来，均要及时上报登记。二、24小时内通知护理部到科室检查。三、填写压疮危险因素评估表两份，科室保留、护理部备案。四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。五、当患者转科时，连同压疮观察记录表交给所转科室，并做好患者交接。5、导管滑脱专项护理质量管理制度一、认真评估患者是否存在管路滑脱的危险因素，及时制定防范计划与措施，并做好交接班。二、加强巡视，随时了解患者管路情况，做好护理记录。三、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，发生管路脱落时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。四、发生导管滑脱时，立即向护士长汇报发生经过、患者状况，并上报护理部。五、针对导管滑脱护士长要组织科室工作人员认真讨论、制定措施，不断改进工作。六、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理。6、用药错误专项护理质量管理制度一、妥善药物保管，放置符合要求，原包装存放(在使用前不能去掉包装和标签)；高危药物单独存放，有醒目标识。二、杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换，报废过期药物。三、杜绝不规范处方与口授处方(非紧急情况下)，及时识别和纠正有问题的医嘱，杜绝用药错误。四、正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。五、严格落实查对制度坚持“三查十对”，严格检查药品质量。六、用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。七、加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。7、探视、陪护制度一、探视者应按规定时间探视，每次只限两人，时间不能超过20分钟。学龄前儿童不得带入病房。二、危重患者的家属可随时探视，如病情不宜探视须做好解释工作。三、根据医嘱留陪护人，科室做好相应管理。四、陪护人员外出时，取得值班人员同意后方可离开，不得将患者带出院外。五、探视和陪护人员须爱护公物，如有损坏须照价赔偿。8、病房安全（封闭病房、开放病房）管理制度一、新入院、出入病房、探视患者，认真做好安全检查，禁止一切危险物品带入病房。二、严格执行交接班制度，各班交班时要查清患者数，对自杀、自伤、伤人、外走及重危患者等要床旁交接。三、护理人员组织、协助患者定期洗澡，注意安全，避免意外发生，对老人和重点患者应加强护理。四、病房的危险物品，如钥匙、刀剪、玻璃、钉子、打火机、注射器、体温计、保护带、易燃易爆等物品要严格管理，安全定点放置，认真交接，如有遗失，立即追查寻找，并报告护士长。五、每班要安全检查，周末、节假日要加强安全检查（包括病房环境、床单元、患者物品等），如有损坏及时报请修理。六、严格钥匙管理，进出护办室、治疗室、值班室、病房应随手锁门，病房、饭厅、盥洗室定时加锁。七、护理人员坚守岗位，认真执行巡视制度，勿使患者蒙头睡觉，以防意外，一级护理患者应做到24小时监护,重点防范患者随时有人陪伴.静脉给药、保护约束患者应有专人看护。八、开放病房的患者（陪侍人）加强相关知识的健康宣教，遵守各项安全制度。九、每月开展病房安全隐患讨论、分析，并制定整改措施。9、高风险患者风险评估制度一、高风险患者发生（自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒、压疮、噎食等）意外事件，立即报告病区护士长、主管医生等。二、对高风险患者按要求做好评估，发现心理、生理、社会环境有缺陷、障碍者，实施防范措施，认真做好护理记录，必要时向护理部汇报。三、保持病房环境、设施安全，地面清洁干燥，发现问题及时处理。四、护士按护理级别巡视、观察患者，对高风险患者重点巡视，及时发现意外先兆并处理。五、做好住院期间意外防范的宣教工作，对年老、危重患者不得擅自用热水袋等危险用品。六、护士长对高危患者的风险评估、防范措施严格督查。七、不断总结工作经验，提高护理意外防范能力。10、护理安全（不良）事件管理制度一、凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、积极倡导、鼓励护理人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力。三、建立护理不良事件登记本，准确记录事件发生的时间、患者姓名、内容（具体经过、结果），当事人签名等。四、每月末护士长归类总结，视情节重点上报护理部，并组织科室讨论分析，提出改进措施。五、护理部每季度将上报信息汇总、分类，组织护士长分析讨论，提出合理化改进措施。六、当事人主动登记并报告护士长，按照“护理人员考核标准”予以奖励，如能提出合理化建议，科室采纳者加倍奖励。七、主动报告不良事件达到3例以上，并且不良事件对流程再造有显著帮助的科室，给予科室集体奖，评优选先给予加分。在护理部对护士长的考核中予以奖励。11、压疮风险评估与报告制度一、皮肤压力伤无论发生在院内或院外，均由护士进行详细护理体检，准确评估后认真需填写“压疮申报表”，上报护士长同时做好护理记录，如不能按要求完成追究其责任。二、护士长根据申报标准，认真审核，须在24小时内进行核实、确认，同时提出预防与护理压力伤的措施、意见，签字后上报护理部，如隐瞒不报者，追究护士长管理责任。三、密切观察皮肤变化，护士长督促检查措施落实情况及皮肤转归情况，准确记录。四、患者转科时，将观察表或记录交由接收科室继续填写，对可能发生皮肤压力伤的高危患者进行评估，并给予预防措施。五、护理部或分管质量控制的人员，接到汇报后及时到病区进行核实，并列为护理质量考核的重点内容、重点督促检查，协助病区做好各项落实。12、患者腕带管理制度一、佩戴腕带前护士耐心为患者讲解腕带的用途及注意事项，以取得其配合。二、新入院、假出院返院患者根据患者信息填写腕带项目内容，核对无误后佩戴。三、当班护士和副护士长每周核查患者腕带一次，对损坏、字迹不清者及时补充、完善。四、患者出院或转科时方能取下腕带。五、腕带作为操作、用药、治疗前后等诊疗活动时辨认患者的依据，须认真执行。六、根据特殊防范医嘱按照“护理安全防范标识管理办法”执行。13、危重患者风险评估安全护理制度一、全面了解危重患者（冲动伤人、毁物、跌倒、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、压疮、昏迷、谵妄状态等患者）病情，对冲动伤人的患者及早发现不安全隐患并采取积极有效的防范措施。二、严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。三、严格执行护理交接班制度及各项查对制度。四、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。五、加强对昏迷、木僵及谵妄状态患者的管理，专人陪护，躁动不安者应使用床档或保护约束，以防坠床等意外事件的发生。六、对新入院、病情严重患者应在监护室安置，做好安检工作，防止意外事件发生。七、有消极观念的患者应加强心理护理，严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。八、认真执行患者饮食管理制度，对拒食、噎食的患者专人看护。九、加强消防安全管理，责任落实到人，随时查除不安全隐患，掌握消防应急事件的处理。十、保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”，以防患者跌倒。十一、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。14、患者身份识别制度一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。二、在进行各项治疗护理时，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。三、在实施诊疗、治疗活动前，应与患者（或家属）沟通，以确保对患者实施正确的操作。四、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、特殊治疗）的患者识别措施，交接程序与记录。五、对住院及特殊治疗等患者，使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，确认患者的身份。六、填入腕带的信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时，需两人重新核对。七、腕带字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。八、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。15、紧急情况下口头医嘱执行制度一、口头医嘱只有在抢救或突发情况中执行，在非抢救情况下，不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。二、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。四、抢救结束医生应6小时内补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，需经两人核对记录后方可弃去。五、在接到电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。16、患者护理知情同意告知制度一、患者在医院住院、检查、治疗，享有知情同意权，应尊重患者的合法权益，执行本制度。二、患者在检查、治疗、护理、处置、特殊治疗(MECT