周开荣药店换证申请材料

1绥江县周开荣药店换发《药品经营许可证》申请材料目录一、《药品零售企业开办（换证）申请表》……………………3页二、书面验收申请书………………………………………………4页三、《受理通知书》………………………………………………5页四、《同意筹建药品零售企业通知书》…………………………6页五、营业执照副本复印件…………………………………………7页六、《企业从业人员岗位设定登记表》…………………………8页七、法定代表人身份证复印件，以及无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明…………………………………9页～10页八、企业负责人身份证、药学技术资格证书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明……………………………………11页～17页九、质量负责人药学技术资格证书与继续教育培训证明、任职文件、聘用协议、健康检查证明的复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明………………………………………18页～24页2十、处方审核人员任职文件、聘用协议、工作简历，以及无《药品管理法》第76条规定情形和未在其他单位兼职的声明……………………………………………………………25页～28页十一、其他从业人员学历证书、任职文件、聘用协议、健康证复印件，以及无《药品管理法》第76条规定情形的声明……………………………………………………………29页～36页十二、质量管理组织机构结构图………………………………37页十三、注册地址地理位置示意图；经营场所平面布局图；门面租赁协议、租赁方门面购置协议……………………………38页～43页十四、设施设备目录表…………………………………………44页十五、企业制定的质量管理文件目录…………………45页～47页十七、申请材料真实性的保证…………………………………48页十八、绥江县食品药品监督管理局出具的相关人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料………………………49页3药品零售企业开办（换证）申请表企业名称绥江县周开荣药店注册地址绥江县中城镇龙行大道（东段）12号1-11铺仓库地址无经营场所与仓库经营场所面积69.13㎡仓库面积0㎡冷库、冰箱或者冰柜容积冰箱208L经营方式零售所属区域市主城区□县主城区□√乡镇集镇□村级□经营范围中药饮片（只经营预包装□、配方调剂□√）、中成药□√、化学药制剂□√、抗生素□√、生化药品□√、生物制品（不含血液制品、不含疫苗）□√、第二类精神药品□；其他：法定代表人周启扬技术职称药师协理学历/专业专科/中药学企业负责人周开荣技术职称药师学历/专业高中质量负责人周启扬技术职称药师协理学历/专业专科/中药学处方审核人（驻店药师）周开荣技术职称药师学历/专业高中从业人员总数：2人；其中，具有药学及相关专业中专以上学历或者具有药学专业技术职称人数：2人。联系人周启扬电话[phone]传真无4验收申请书绥江县食品药品监督管理局：我是绥江县周开荣药店的法定代表人周启扬，我于2015年5月18日向贵局提出申请换发《药品经营许可证》相关事宜，我按照贵局的要求进行了筹建。经自查，现经营场所面积符合相关验收要求；药学技术人员在职在岗；已配备与所经营药品相适应的设施设备；周围环境卫生整洁；各项条件已基本符合零售药店验收标准。特恳请贵局组织验收为谢！联系人：周启扬，联系电话：[phone]企业名称（公章）：绥江县周开荣药店法定代表人：年月日567绥江县周开荣药店营业执照副本复印件8企业从业人员岗位设定登记表填写单位（公章）：序号姓名任职岗位学历/专业技术职称岗前培训及继续教育健康检查1周启扬法定代表人专科/中药学药师协理合格健康2周开荣企业负责人高中药师合格健康3周启扬质量负责人专科/中药学药师协理合格健康4周开荣处方审核人高中药师合格健康5周启扬质量管理员专科/中药学药师协理合格健康6周启扬质量验收员专科/中药学药师协理合格健康7周启扬药品采购员专科/中药学药师协理合格健康8周启扬养护员专科/中药学药师协理合格健康9周启扬营业员专科/中药学药师协理合格健康10周开荣营业员高中药师合格健康11周启扬中药饮片质量管理员专科/中药学药师协理合格健康12周启扬中药饮片质量验收员专科/中药学药师协理合格健康13周启扬中药饮片采购员专科/中药学药师协理合格健康14周启扬中药饮片调剂员专科/中药学药师协理合格健康注：按照《云南省药品经营质量管理规范现场检查评定标准》规定，企业应当设置岗位主要有：法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人（驻店药师）、质量管理员、质量验收员、药品采购员、营业员及从事中药饮片质量管理、验收、采购、调剂工作的人员。9绥江县周开荣药店法定代表人身份证复印件10绥江县周开荣药店法定代表人声明发表声明单位绥江县周开荣药店法定代表人周启扬我单位及相关职工郑重声明：在我单位工作的周启扬，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的违法情形；在我单位从法定代表人工作的周启扬，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。声明人：年月日法定代表人：（公章）年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日注：每位发表声明的人员均要签名并捺手印。11绥江县周开荣药店企业负责人身份证复印件12绥江县周开荣药店企业负责人药学技术资格证书复印件13绥江县周开荣药店企业负责人继续教育培训证明14绥江县周开荣药店企业负责人任命书根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：任命周开荣同志为绥江县周开荣药店企业负责人，全面负责药店日常经营管理工作，自任命之日起履行其职责。企业名称（公章）：绥江县周开荣药店法定代表人：年月日15绥江县周开荣药店企业负责人聘用协议甲方：绥江县周开荣药店乙方：周开荣身份证号码：532127195304010034绥江县周开荣药店决定聘用周开荣为企业负责人，经双方协商一致，签订本协议：一、期限聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。二、工作职责周开荣为绥江县周开荣药店企业负责人，全面负责药店日常管理工作。三、工作时间及薪酬由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定2800元，以后工资随着物价生活的改变而调整。四、聘用协议解除在聘用期内，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。协议自签订之日起生效。甲方（盖章）：乙方：法定代表人：年月日年月日16绥江县周开荣药店企业负责人健康证复印件17绥江县周开荣药店企业负责人声明发表声明单位绥江县周开荣药店法定代表人周启扬我单位及相关职工郑重声明：在我单位工作的周开荣，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条规定的违法情形；在我单位从事企业负责人工作的周开荣，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。声明人：年月日法定代表人：（公章）年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日注：每位发表声明的人员均要签名并捺手印。18绥江县周开荣药店质量负责人药学技术资格证书复印件19绥江县周开荣药店质量负责人继续教育培训证明2021绥江县周开荣药店质量负责人任命书根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：任命周启扬同志为绥江县周开荣药店质量负责人，具体负责药店药品质量管理工作，对本药店经营药品的质量具有一票否决权，并监督实施药品采购合同的质量条款、规范软件、接受合理用药咨询，自任命之日起履行其职责。企业名称（公章）：绥江县周开荣药店法定代表人：年月日22绥江县周开荣药店质量负责人聘用协议甲方：绥江县周开荣药店乙方：周启扬身份证号码：532127198206290013绥江县周开荣药店决定聘用周启扬为质量负责人，经双方协商一致，签订本协议：一、期限聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。二、工作职责周启扬为绥江县周开荣药店质量负责人，全面负责药店药品经营质量管理工作。三、工作时间及薪酬由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定2800元，以后工资随着物价生活的改变而调整。四、聘用协议解除在聘用期内，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。协议自签订之日起生效。甲方（盖章）：乙方：法定代表人：年月日年月日23绥江县周开荣药店质量负责人健康证复印件24绥江县周开荣药店质量负责人声明发表声明单位绥江县周开荣药店法定代表人周启扬我单位及相关职工郑重声明：在我单位工作的周启扬，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条规定的违法情形；在我单位从事质量负责人工作的周启扬，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。声明人：年月日法定代表人：（公章）年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日注：每位发表声明的人员均要签名并捺手印。25绥江县周开荣药店处方审核人任命书根据药店经营管理工作需要和药店章程，经药店法定代表人周启扬决定：任命周开荣同志为绥江县周开荣药店处方审核人，全权负责药店处方审核调配及岗位职责内工作，自任命之日起履行其职责。企业名称（公章）：绥江县周开荣药店法定代表人：年月日26绥江县周开荣药店处方审核人聘用协议甲方：绥江县周开荣药店乙方：周开荣身份证号码：532127195304010034绥江县周开荣药店决定聘用周开荣为处方审核人，经双方协商一致，签订本协议：一、期限聘用期限为五年，即从2015年1月1日起—2020年12月31日止。二、工作职责周开荣为绥江县周开荣药店处方审核人，全面负责药店处方审核调配工作。三、工作时间及薪酬由于药店人员少，每月休息两天，月薪暂定2800元，以后工资随着物价生活的改变而调整。四、聘用协议解除在聘用期内，任何一方提出解除聘用意向应提前30天以书面形式通知对方，办妥手续后方可离职。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并共同遵守。协议自签订之日起生效。甲方（盖章）：乙方：法定代表人：年月日年月日27绥江县周开荣药店处方审核人个人工作简历表姓名周开荣性别男出生年月1953.4身份证号码532127195304010034民族汉政治面貌群众婚姻状况已婚健康状况良好身高155厘米现户口所在地云南省昭通市绥江县中城镇湖广路17号一单元501室所学专业无学历高中最后毕业学校绥江县第一中学毕业时间1975年6月技术职称药师现工作单位绥江县周开荣药店参加工作时间1980年2月现从事专业处方审核主要简历起止年月在何单位（学校）任何职务1973年9月至1975年6月绥江县第一中学学生1980年2月至1985年8月绥江县周德华复康诊所学徒1985年9月至2010年8月绥江县周开荣药店企业负责人2010年9月至2015年1月绥江县周开荣药店质量负责人2015年1月至今绥江县周开荣药店处方审核人通讯地址绥江县中城镇湖广路17号一单元502室联系电话1828705620928绥江县周开荣药店处方审核人声明发表声明单位绥江县周开荣药店法定代表人周启扬我单位及相关职工郑重声明：在我单位工作的周开荣，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条规定的违法情形；在我单位从事处方审核工作的周开荣，从2015年1月1日起，为我单位在职在岗的工作人员，未在其他企业或者单位任职或者工作。若有虚假，我单位及相关人员将依法承担一切法律责任。声明人：年月日法定代表人：（公章）年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人：年月日声明人