心理危机干预策略

高校心理教师培训（20140529）危机干预策略——压力系统模型姜乾金浙江大学公共卫生学院杭州京都医院心身医学中心一、“危机”的两种概念所谓危机（crisis），最早由LindemannE(1944，1956)提出，是指个体面临突然或重大生活事件，不能回避又无法解决时所出现的心理失平衡状态。按照在一个概念，“危机”的前提条件包括有重大事件（如地震）、应对失效和心理症状等三项条件。以下介绍的地震灾难，就符合这种经典的“危机”概念。例1：地震灾难现场的多种现象（本质上是应激反应）*有人向前冲，也有人向后跑（坎农的生物稳态学说——或“战”或“逃”）*有人躁动，也有人麻木（高级神经类型说解释——“兴奋”与“超限抑制”之区别）*有人呼天抢地，也有人不承认不接受（精神分析理论的心理防御说——“退行”与“否认”）*一位刚被挖出的青年死在担架上，有人哭着说你为何不能再坚持一下（医学说——挤压综合征）*此外，还出现所谓灾民们应该“哭”还是“笑”的争论；一些灾民甚至“害怕”心理援助者；等等。从例1中，很难说清楚什么叫“危机”。因为人们在灾难中会有多种多样的、甚至是互相矛盾的危机表现。这说明，对于“危机”，不能凭共同感受（看看“跳楼”现场观众的反应吧）去认识，而是需要从多因素、多维度，用不同的理论，加以“系统”的认识当前有另一种“危机”的概念，是指个体出现心理的严重失调、剧烈的心理矛盾，或心理面临崩溃等危机情况，但不一定由“严重事件”引起，也许只有“小”事情，甚至在别人看来“没有什么事情”。当今所谓的学生心理危机，将有轻生念头者也包含进去，以及严重如自杀者等，都未必有重大事件。以下案例2符合这一类“危机”。患者推及自己同事突发心梗死亡恐惧前胸闷高血压（控制）主观症状例2：“怕死”的危机（心理崩溃？）从例2中，本来“怕死”是每个人都必须面对的，但却只有来访者陷入了心理崩溃。显然，与一般人比较，来访者只是无法控制地注意到“可能也会死”的事实，而正常人总是“忘记”这个事实。对于此例，它反映的已经不是简单的“怕”或“不怕”这样简单的逻辑问题，而是需要系统的分析：患者推及自己同事突发心梗死亡恐惧前胸闷高血压（控制）肠癌8年反复地想平时不注意高血压st压低身体差?性格认真√人际差活动少不敢动过去工作好认识消极反复检查主观症状例2：“怕死”的危机（心理崩溃？）（通过系统分析，可筛查出各种压力因素）综合以上1、2两种“危机”事例，小结如下：1.要认识“心理危机”，不能仅凭“因”与“果”、“是”与“非”这样平常简单的线性去思考，往往需要通过对事物做多因素的“系统”分析。2.要干预“心理危机”，不能仅凭某一种知识的答案，或某一种逻辑的解释来实现，而往往同样需要综合的干预方法与手段。二、用压力系统模型认识“心理危机”（一）继续以案例说话焦虑失眠自杀意念强颜欢笑副总关系密切部分员工部分骨干压力感(反应)考核获低分(事件)(认知)老总“严格”管理(认知)(应对)？(认知)调岗(认知)(应对)(支持)新同事妻子抱怨(支持)讽刺(应对)√交谈(应对)无果(认知)(支持)执著(性格)习惯脾气例3：工作压力所致的“危机”（高管自杀？）线性分析的结果是：系统分析的结果是：女31男33离婚2年争夺房产、女儿关系不错养母母女儿7女友男友朋友说新男友的闲话认知-第三者√关系不错婚前反对工作影响抑郁焦虑“杀了他”例4：婚姻家庭危机（家庭暴力事件前奏？）线性分析的结果是：系统分析的结果是：例5：大学毕业生的“危机”(潜在的“马加爵”？)大学毕业生班长看不惯(认知)争吵(事件)失眠身体不佳焦虑抑郁仇恨社会沮丧(反应)经理被解聘(事件)报告(应对)期望(事件)(支持)家长朋友朋友朋友2年被多个单位辞退√(性格)？(认知)？？女友想来杭(事件)线性分析的结果是：系统分析的结果是：以例5为分析对象，梳理出的“压力因素”：生活事件——解聘√问题、女友问题、家庭问题认知特点——我不会找到工作，社会（自己）无用应对方式——无效、消极的应对，导致更多事件社会支持——社会支持系统严重缺失人格特征——求全、完美、标准化心身反应——失眠，身体不支，焦虑、抑郁，仇视社会需要回答，压力(危机)因素”是怎样的关系？生活事件认知评价应对方式社会支持人格特征压力反应其它因素应激反应应激源影响变量应对方式生活事件健康疾病心理反应行为反应生理反应个性，等社会支持认知评价（二）压力的“过程模型”（三）压力的“系统模型”应对方式健康疾病生活事件认知评价个性特征心身症状社会支持自然生物性别年龄压力系统（近期研究生对此做了实证研究）⑴多因素系统（人生活于多因素的压力系统之中）⑵因素互动（各因素互为因果，易成良性或恶性循环）⑶动态平衡（系统的动态平衡即是适应和健康）⑷认知是关键（认知因素在系统失衡中的关键作用）⑸人格是核心（人格因素在系统失衡中起核心作用）（四）压力系统模型的基本法则焦虑(心理反应)生活事件后果应对方式(躯体反应)社会支持人格特征认知评价压力反应(行为反应)愤怒恐惧悲伤绝望攻击自杀回避失助退化（五）系统模型的危机机制（多因素作用）三、心理危机的评估策略危机评估有两难：其一，虽然知道“危机”，但不能正确认识“危机”其二，根本就无法知道谁存在“危机”（这个更要命）第一层次：心身症状第二层次：生活事件认知评价应对方式社会支持第三层次：人格（一）评估的层次心身反应认知评价应对方式(躯体反应)(心理反应)人格生活事件社会支持(行为反应)生活事件认知评价人格特征心身反应社会支持自然生物性别年龄应对方式压力系统晤谈调查量表测验实验（二）评估的方法避免自己平时习惯化的“前因-后果”思维逻辑（想当然）从压力多因素系统、多角度去掌握当事人的“系统问题”晤谈与观察：避免亲友、旁观者习惯化的简单“前因-后果”结论（多种说法）分主次、分先后、有层次地了解有关“系统因素”调查和座谈：例2——”怕死“危机计算机评估（条件允许时）：例4——婚姻危机四、心理危机的干预策略危机干预也有两难：其一，虽然知道“危机”，但用“大道理”无法说服当事人。其二，事前不能发现“危机”，也就无从谈“干预”。对症处理心理教育心理指导心理治疗心身反应认知评价应对方式(躯体反应)(心理反应)人格生活事件社会支持(行为反应)（一）干预手段——教育、指导、治疗关注人格因素观念改变、挫折训练、风度训练管理事件解决、回避、接受、避免主观事件认知改变再评价、合理化、辨识自动思维调控心身反应幽默、释放、松弛社会支持交友、倾诉、港湾应对策略积极的、消极的（二）“因素”干预策略(手段以”教育“、”指导“为主)例1.（地震灾难现场的危机，应根据案例中表述的不同情形，采用不同理论指导下的对应措施，此处不再讨论）例2，好友死亡所致危机的干预例3，工作压力所致危机的干预例4，婚姻矛盾所致危机的干预例5.（此例作为家庭作业，请自行推敲）（三）案例例2.好友死亡所致“心理崩溃”的干预肠癌8年推及自己反复地想患者平时不注意高血压、st压低同事突发心梗反复检查身体差?过去工作好性格认真人际差、活动少不敢动认识消极主观症状死亡恐惧前胸闷高血压（控制）评估：评定患者的应激反应和心身症状情况，做出问题的第一层次的评估，可能符合医学临床诊断（如死亡恐怖、高血压、肠癌术后），或者以临床心理学的现象学做出“问题”诊断（如恐怖、焦虑、性格敏感）。通过进一步分析生活事件、认知评价、应对方式和社会支持程度，做出问题的第二层次的评估，确定应激各因素特别是认知因素和应对因素在“问题”中的地位，以及因素之间的互动关系。通过分析人格特点特别是健康观方面的如求全、敏感倾向，和生死观方面的“唯物”观，可做出问题的第三层次的评估，以确定人格因素在整个“问题”系统中的作用。干预：在系统评估和分析基础上，做出干预决策。可以决定采用心理教育、心理指导、系统心理治疗等心理干预技术，或者结合使用药物等方法。其中心理干预更多的是针对上述第二层面问题（往往通过是心理教育和心理指导）和第三层面问题（往往需要心理治疗如认知疗法），而改善第一层面的各种症状，往往是心理干预的最终目标。此例的重点在调整对死亡的认识和感受，主要通过“生死观念”（未知领域论的灌输）的调整来实现例3.工作压力所致心理危机的干预老总调岗(认知)(应对)(支持)副总交谈(应对)关系密切部分员工部分骨干“严格”管理讽刺(应对)？(认知)压力感(反应)新同事妻子抱怨(支持)无果(认知)(支持)考核获低分(事件)(认知)执著(人格)习惯脾气焦虑失眠自杀意念强颜欢笑评估：实施压力系统模型指导下的晤谈、观察、座谈、测验。干预：讲解各种压力有关因素情况及互相影响规律，促进其自我管理。压力管理策略同样是分层次的，但重点是认知改变方面的指导。必要时，采用心理治疗技术。例4.婚姻矛盾所致危机的干预养母新找对象说闲话离婚2年女31母女儿7男33女友男友朋友4年前的用工目前争房、女关系不错关系不错婚前曾反对工作影响抑郁焦虑“杀了他”评估：需要所有当事人的综合评估，重点是夫妻双方。实施压力系统模型指导下的晤谈、观察、座谈、测验。评估的重点应放在婚姻过程中各种压力因素之间的动态过程，现代婚姻危机的发生，多数是由于各方存在压力因素方面的差异，特别是文化、观念等人格层面上的差异，未被双方所认识，从而通过因素间的恶性循环，才发展到最后的危机。婚姻危机指导基本原则：1.婚姻问题是系统问题。2.婚姻需要各方情感上的“爱”。但“爱”并不能改变系统中的一切差异，还需要双方在各种差异上的“适应”。3.“适应”不是忍受，也不是改造对方，而是“接纳差异、快乐互动”。其结果反而促进“爱”，促进婚姻和谐。4.如果“不接纳差异、痛苦互动”，也就是长期不适应，会慢慢地破坏“爱”，最终导致婚姻的“爱”+“适应”这两个基本条件全部消失，婚姻变质。（关于婚姻问题的“爱”与“适应”，是国家支撑计划项目成果，可用于指导恋爱问题，婚姻问题、离婚后问题、家庭问题）感受(幸福吗？)(痛苦吗？)应对方式生活事件社会支持压力反应认知(自动思维)人格（观念）冷淡认知自动思维人格(标准化)婚姻危机指导演示：厌恶愤怒生气相“爱”例5：大学毕业生“危机”的干预（作为作业，供思考）大学毕业生家长女友朋友经理班长朋友朋友看不惯(认识)争吵(应对)期望(事件)(支持)抑郁身体不佳仇恨社会2年被多个单位辞退(性格)沮丧(反应)被解聘(事件)(认识)报告(应对)？(认识)？？想来杭(事件)谢谢！姜乾金教授主任医师中华医学会心身医学分会第二、三届副主任委员全国八年制医学心理学规划教材一、二版主编浙江省医学会心身医学分会首届主任委员主持国家级医学心理学精品课程获浙江省教学成果一等奖、省高等学校教学名师奖主持：心理社会应激调查表的制订（省自然基金）压力系统模型在家庭评估和干预中的应用研究与示范(国家科技支撑计划项目分课题）电子邮箱：[e-mail]个人网站：以下是《姜乾金医学心理学》网站滚动页面一部有本人30多年各种著作可以下载1.婚姻揭秘（DVD）。浙江电子音像出版社，2013（国家科技支撑计划项目分课题示范成果）2.医学心理学-理论、方法与临床（专著）。人民卫生出版社，2012（代表作）（系统知识。定价50元，网购40元）3.临床心理问题指南（专著）。人民卫生出版社，2011（以“以问题为中心”的最新临床心理学指导用书）（生活压力）4.压力系统模型-解读婚姻（专著）。浙江大学出版社，2011（基于压力系统模型的婚姻指导用书，科技部课题成果）（婚姻压力。定价35元）5.医学心理学（全国8年制规划教材）。人民卫生出版社，2010（国家“十一五”重点教材、国家十一五精品教材）6.心身医学（应用心理学教材）。人民卫生出版社，2007（卫生部十一五规划教材）姜乾金著：压力系统模型-解读婚姻。浙江大学出版社，2011姜乾金、张宁主编：临床心理问题指南。人民卫生出版社，2011.8姜乾金著：医学心理学-理论、方法与临床。人民卫生出版社，2012解决（指导或帮助解决问题）回避（脱离或隔离事件现场）接受(缓冲