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一例**********个案护理查房****病区-情景模拟***2014.08.16请重视:红色字体部分个案护理查房的目的：1.**********;2.************；3.******************;4.********************。责任护士汇报病史【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】[病史摘要]姓名，性别，年龄，职业。主诉:***********于(入院时间)2013.10.23日19时20分，(入院方式)由120救护车接诊后，平车推送****病区***床现病史：既往史、过敏史、家族史：既往有……………….史，留有……………….等后遗症，患者长期卧床，生活完全不能自理。否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。生活习惯与自理程度：本地常住，无烟酒不良嗜好。患者饮食…..，营养状况……。睡眠…..。大便、小便………..。自理能力…..完全辅助。心理社会评估：农民，与爱人、儿子同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。患者及家属能积极配合治疗。**月**日体查情况:(24h)T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg，spo289%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。辅助检查阳性指标：10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉64，血糖10.79mmol/L10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）入院临床诊断：1.2.3.主要治疗：(患者近期照片)目前该病人存在的护理问题一、现存的护理问题：危急的问题：1：清理呼吸道无效，有窒息的危险与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力有关。诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。诊断依据：SPO289%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。非危急的问题：1：营养失调，低于机体需要量与代谢增加有关。诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM2：自理能力缺失，与脑卒中后肢体偏瘫有关诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。二、潜在的护理问题：1：有皮肤完整性再次受损的可能与感染、长期卧床有关诊断依据：1：心律失常诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）2：电解质紊乱诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L氯离子95mmol/L10.24血气查示：钠离子139mmol/L氯离子101mmol/L10.28血气查示：钠离子134mmol/L氯离子96mmol/L10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染诊断依据:10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）三、合作性问题：护理目标与措施一、清理呼吸道无效，有窒息的危险护理目标：患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、翻身拍背，促进排痰。3、按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。、、、、、、、、、、护士长(护理专家)专科护理查体【要求：按《护理程序（体格检查）流程》进行】突出护理质量督查：生命体征测量、阳性体征了解、专科护理技术及管路情况、基础护理“三短六洁”落实质量护理查体汇总（**月**日**时）T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHgspo282%,皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，护理查体：患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。护士长(护理专家)提问：从今天的护理查房结果来看，目前**床*先生，还有可能存在那些护理问题？请哪位护士补充回答。【围绕该患者现存护理问题，展开讨论】护士1回答：目前该患者****症状或者****治疗或者****护理措施的效果不佳针对以上问题：【参考文献】2010～2014年期间护理核心期刊内容：提出了**新理论、新的护理措施，我们不妨试用一下，再跟进其效果。护士2回答：有下肢静脉血栓的危险，与感染、长期卧床有关诊断依据：D2聚体3.06，血沉64护理措施：1、2、3、4、【参考文献】2010～2014年期间护理核心期刊内容提出以下新的护理措施：护理问题：患者住院期间不发生胃造瘘口，膀胱造瘘口感染诊断依据：护理措施：（１）、（２）、（３）、（４）、（５）、护士3回答【参考文献】2010～2014年期间护理核心期刊内容提出以下新的护理措施：护士长(护理专家)小结：责任护士详细评估患者，根据患者的主观资料、客观资料提出了*个现存的问题、*个潜在的护理问题、*个合作性问题并制定了可行的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转.从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现***********希望责任护士根据患者病情变化及时进行阶段性效果评价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的护理。护士长(护理专家)理论提问1：针对该疾病最新的治疗方案****最新的治疗技术****与最新的治疗方案、技术相关护理注意点****【参考文献】《***》书籍、2010～2014年期间护理核心期刊内容侧重：与本疾病相关的新理论、新技术、新措施的介绍护士长(护理专家)理论提问2：【参考文献】《***》书籍、2010～2014年期间护理核心期刊内容护士长(护理专家)理论提问3：【参考文献】《***》书籍、2010～2014年期间护理核心期刊内容护士长(护理专家)理论提问4：如何做好该病人的胃造瘘口的护理和肠内营养？【参考文献】2010～2014年期间护理核心期刊内容护士长(护理专家)总结总结今天的个案护理查房活动开展得很好，责任护士根据该病人现存的与潜在的护理问题制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护理效果，辅助护士根据该病人动态变化提出了补充护理诊断，使该份护理计划更趋于完整。另外，各位护士多事先做了充分的理论准备、查阅大量护理文献，每位护士都积极踊跃发言，活跃了我们的护理查房活动氛围，也拓展各位护士新知识点。