异位妊娠新进展-杨华光

异位妊娠新进展第四军医大学唐都医院妇产科杨华光间质部壶腹部伞部峡部子宫腔输卵管卵巢阴道宫颈子宫内膜•精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入子宫内膜，继续发育。受精部位子宫内膜胚胎发育输卵管概述正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵着床于子宫体腔以外，称异位妊娠。它是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。异位妊娠=宫外孕＋宫颈妊娠＋子宫残角妊娠概述其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占95%以上。发生率近年有上升趋势。由于异位妊娠症状体征变化多端，故有“异位妊娠最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断”之说。输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%～60%)，其次是峡部(20%～25%)和伞部(17%)，间质部少见(2%～4%)。病因学慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）；盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；不良妊娠史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加；输卵管妊娠胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形；输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；受精卵游走：进入对侧输卵管。内游走：经宫腔；外游走：经腹腔。辅助生育技术；其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。病因学输卵管妊娠病理输卵管妊娠输卵管变化：因输卵管管壁薄、蜕膜反应差不能给孕卵提供足够的营养，滋养叶细胞浸润输卵管管壁肌层（易误诊为绒癌）；子宫的变化：子宫肌层及内膜出现宫内孕时相应的变化（蜕膜反应），但蜕膜易脱落而致阴道流血。A—S反应并非输卵管妊娠时所特有。当胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化；输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产；输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂；子宫后血肿；继发性腹腔妊娠；间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束；陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。转归输卵管妊娠与妊娠有关的表现与异位有关的表现与破裂或流产有关的表现其它表现表现输卵管妊娠停经：典型病例有6～8周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。与妊娠有关的表现输卵管妊娠盆腔肿块未破裂的妊娠块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差；破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差与异位有关的表现输卵管妊娠腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除；晕厥或休克；急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性与破裂或流产有关的表现输卵管妊娠可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。是误诊的重要原因其他表现输卵管妊娠异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。诊断输卵管妊娠正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的10%；β—hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。血β—hCG水平明显偏低，倍增时间为3～8天；血β—hCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。hCG测定临床意义输卵管妊娠对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。超声诊断输卵管妊娠宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）；盆腔可能有积液；20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。异位妊娠典型声像特点输卵管妊娠hCG（＋），子宫空虚，附件肿块或∕和盆腔游离液体，95％为异位妊娠；hCG（＋），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠；hCG达6000～6500mIU∕ml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。结合hCG更有助于诊断输卵管妊娠正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则30～33天可见；10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降。其它注意事项输卵管妊娠不凝血；存在有假阴性或假阳性。后穹隆穿刺输卵管妊娠只适用于阴道流血多或血β—hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者；诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈A—S反应，应怀疑异位妊娠的可能。诊刮输卵管妊娠异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；研究发现在妊娠5～10周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较β—hCG需连续动态观测更有临床意义；学者认为hCG浓度可测出时，血清孕酮P≤47.7nmol/L(15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。血清孕酮测定输卵管妊娠可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。腹腔镜输卵管妊娠图示宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一；黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应，β—hCG（-）；急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，β—hCG（-），炎症反应；外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。鉴别诊断输卵管妊娠病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮；没有动态观察病情变化、β—hCG变化、超声检查变化；人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎；对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史；对老年妇女忽视异为妊娠的可能。可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。异位妊娠的误诊输卵管妊娠非手术治疗：早期诊断为非手术治疗提供了条件，以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。治疗输卵管妊娠不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。期待疗法输卵管妊娠病情稳定，无明显症状；B超检查盆腔包块直径＜3cm，无胎心活动，直肠凹积液＜100ml者；β—hCG＜200U/L，且逐日下降者。观察期间发现内出血的征象，或β—hCG水平持续不降，应该其他疗法。期待疗法的适应症输卵管妊娠较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为氨甲喋呤（MTX）。药物治疗输卵管妊娠患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；附件肿块直径＜4cm；血β—hCG的水平＜5000mU/ml，具有上升趋势者；肝功能、血常规、凝血机制正常；持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。药物治疗适应症输卵管妊娠明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；B超检查附件肿块有胎儿存活者；血β—hCG＞5000mU/ml者为相对禁忌症。药物治疗禁忌症输卵管妊娠口服：MTX0.4mg/kg.d×5天（一疗程），仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠；肌注：MTX0.4mg/kg.d×5天（一疗程），一周开始第二疗程；MTX—CF方案（CF：四氢叶酸钙）：MTX1mg/kg.d（1.3.5.7.日）CF0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）；MTX单次肌注：MTX50mg/m2；腹腔镜下局部注射MTX10～25mg+生理盐水2～4ml；宫腔镜下输卵管插管注射。用药方法输卵管妊娠米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用；对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（≤45天）；方法：米非司酮100mg2次/日总剂量600mg隔3～4天查血β—hCG及孕酮；成功率77.8%～90%，孕酮降至正常所需的时间为15.7±4.29天，β—hCG降至正常为27.1±6.78天。米非司酮在异位妊娠中的应用输卵管妊娠方法：第一天米非司酮300mg一次顿服，同时氨甲喋呤20mg氨甲喋呤连续用药5天；联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率，第一周血β—hCG下降速度和幅度明显大于单一用药者。氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠输卵管妊娠临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；β—hCG水平：隔日测β—hCG如＞15%则改为1次/周，直至正常（25mU/ml）为止；血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L）为止。超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的治愈标准：治疗输卵管妊娠总成功率为92%，研究发现，全身用药较局部用药成功率略高，临床上约有30%～40%的输卵管妊娠患者可用药物治疗。药物治疗的监测输卵管妊娠侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平手术治疗输卵管妊娠根治性手术——输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适宜。保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径≤3cm，术后输卵管可保留≥5cm及要求保留生育功能者。挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠；切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后长度≥5cm。腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。方法输卵管妊娠破裂时间较迟，可达16～18周者；出血量较大，常危及生命；尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别；手术切除局部为唯一治疗方式；间质部妊娠输卵管妊娠早期有无痛性出血；出血时间发生较早，孕5周；出血凶猛；全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。宫颈妊娠症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；术前诊断几乎没有可能；治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除。卵巢妊娠残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通；通过游走方式受精；临床表现及处理与间质部妊娠相似。残角子宫妊娠手术切除为主要治疗方式。阔韧带妊娠常为继发性。腹腔妊娠妊娠可能是双卵双胎或先后两次受精；辅助生育技术的开展，宫内外同时妊娠发生率有增高趋势。宫内外同时妊娠概念：异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后β—hCG滴度不下降或反而上升的一种状态，其特点是术后输卵管内留有存活的滋养细胞，β—hCG仍保持一定的水平，阴道有不规则流血，可伴腹痛甚至内出血征象。常需药物或手术治疗。诊断：