对目前抗高血压药的认识

对目前抗高血压药物的认识目前一线降压药物利尿剂ACEIARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿剂1.袢利尿剂2.噻嗪类利尿剂3.保钾利尿剂4.新型利尿剂呋塞米•主要用于心力衰竭、肾功能衰竭患者•减少血容量•电解质紊乱嗪氯噻嗪•降压、慢性心衰治疗•减少血容量•解除小血管痉挛•不良反应：TC,LDL-C,TG,VLDL-C,尿酸，糖耐量噻嗪类利尿剂小结噻嗪类利尿剂早治疗高血压时，降压作用不随剂量的增加而增强，但副作用随剂量的增加而增加。螺内酯•不单独用于降血压，与其他排钾利尿剂量和使用。•不与潴钾降压药物联用。•血钾高于5.0mmo/l时忌用。吲哚帕胺•降压作用良好•可升高高密度脂蛋白•可逆转左心室肥厚•对电解质影响小ACEI类常用药物•卡托普利25mg•贝那普利10mg•依那普利10mg•培哚普利4mg•西拉普利2.5mg•雷米普利2.5mg•螺普利6mg•福辛普利15mgACEI的作用机理1.抑制循环中RAS；2.抑制组织中的RAS；3.减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；4.减少内皮细胞形成内皮素；5.增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；6.醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，以减少钠潴留。临床应用1、ACEI在临床试验中作为单药治疗，其降低血压的效应相当于利尿剂或β受体阻断剂。单药治疗大约60～70%高血压病人都有效。大多1小时内出现降压效应，但可能需要几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。ACEI也可与钙拮抗剂及α1受体阻滞剂联合增加效应，但与β受体阻断剂联合增加降压作用较弱。2、ACEI可用于轻、中度及严重的高血压病人，对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用比较有效。3、ACEI对老年性高血压也有效，无体位性低血压。可能由于这类药物不损害植物神经系统，并且尽管血压下降，由于重新恢复脑血流自动调节而能保持脑血流。ACEI应用的临床优点•ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。•ACEI产生降压效应并无反射性心动过速。•ACEI能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。•ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，血浆尿酸可能下降，血胆固醇及血脂无明显改变。减低胰岛素抵抗，对糖代谢有益。•对下列伴随疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周围血管疾病，包括雷诺现象；③抑郁；④糖尿病。临床应用ACEI的特殊指征1、心室肥厚：左室肥厚为高血压病人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗方案中荟萃分析，ACEI类药物减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。此种效应也对血管性肥厚有效。2、左室功能不全或心力衰竭：最初一项在依那普利的研究中，ACEI使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率27%。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗死后，无症状病人而有LVEF〈40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。这似与防止心肌扩张及进行性心室重塑有关。3、糖尿病及糖尿病肾病：ACEI能用以治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压糖尿病病人，卡托普利已表明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。有几项研究（卡托普利、赖诺普利、培多普利及雷米普利）可降低高血压病人及正常血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿。ACEI能减缓此种病人肌酐清除率的下降？（但服药后应检测血BUN、Cr，若明显升高应停药）。长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。4、肾脏病：ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人减少蛋白尿。已有报道长期ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使肾功能衰竭。ACEI应用的禁忌症及慎用的情况1.妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压下降。此种病人提前1～2天停用利尿剂。2.ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。3.药物相互作用：老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与ACEI联用可发生高钾血症、ACEI与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭；ACEI与保钾利尿剂联用可发生高钾血症。ACEI的副作用•发生率较低，在大规模临床研究中，不良反应发生率低于10%，较其它药物低。•干咳最常见，发生率1～30%、常在用药早期（几天至几周），也可能有蓄积作用。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。•因为ACEI无中枢及植物神经效应，而且交感神经活性亦无影响，因此，ACEI对生活质量无不良影响。实际上，有报道治疗的患者可改善生活质量。