ITLS创伤评估与管理

ITLS创伤评估与管理甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER案例分析一辆救护车被派往一个家庭纠纷现场。途中已被告知1名男子被厨刀砍伤。救护车到达现场时，首先需要关注的问题是什么？车辆到达现场后，伤者妻子已被警察控制。警察向救援人员出示了一把25cm长的带血刀具，并告知伤者是在厨房门口处一个七节楼梯底部发现的。在靠近伤者时应注意哪些问题？受伤机制是什么？优先处理什么？对伤者进行哪种评估？伤者需要尽快转运吗？甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER学习目标甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER1.明确创伤评估与管理的步骤。2.了解ITLS的初步评估。3.解释初始检查、快速创伤检查、重点查体之间的关系。4.了解什么情况下，可以中断初步评估。5.了解什么情况下，需要做一些关键性治疗。6.掌握怎样鉴别严重伤情及怎样处理。7.了解ITLS持续评估。8.了解ITLS进一步评估。概述甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTERITLS伤者评估：EMS第一反应者对伤者进行判断伤情、病情的过程。初步评估：现场评估、初始检查快速创伤检查、或重点查体。持续评估：及时发现伤者的病情变化的简短检查。进一步评估：从头到脚的细致查体寻找初步检查中遗漏的合并损伤。关键术语伤者评估ITLS初步评估AVPU初始检查快速创伤检查SAMPLE病史重点查体ITLS持续评估DCAP-BLS-TICITLS进一步评估甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER名词解释初始检查：对伤者气道、呼吸、循环的快速评估。寻找出危及生命的伤情。快速创伤检查：一个从头到脚的、快速、重点检查，寻找危及生命的外伤。重点查体：对于有明确受伤机制或者有明确损伤原因的伤者，可以局限于受伤部位的检查。AVPU:意识状态分级。A-警醒。V-声音。P-疼痛。U-无反应。SAMPLE病史：症状、过敏史、用药史、既往史、最后一次进食史、事件经过。DCAP-BLS-TIC：畸形、挫伤、擦伤、穿透伤、烧伤、撕裂伤、水肿、压痛、不稳定、骨擦音（感）。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER一、初步评估(2分钟)甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER现场评估：标准防护现场危险伤者数量需要增援（人员或装备）受伤机制初始检查：总体印象意识水平气道呼吸循环受伤机制广泛或未知的局部的快速创伤检查局部检查是否需要立即转运进一步评估持续评估初步评估现场评估标准防护措施危险、伤者人数、是否需要支援受伤机制↓初始检查总体印象年龄、性别、体重、面容表情、体位、自主活动、明显外伤、皮肤颜色致命性出血↓AVPU主诉、症状↓气道（进行颈椎固定）（鼾声、气过水声、喘鸣声、无声）↓呼吸（存在？频率、深度、力度）↓循环（是否存在桡动脉或颈动脉搏动？频率、节律、质量）皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管充盈时间出血是否被控制？甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER快速创伤检查头颈：出血？颈静脉怒张？气管偏移？胸部：不对称、挫伤、穿透伤、压痛、不稳定、骨擦音呼吸音：（有无？对称？如不对称：叩诊）心音腹部：（挫伤、穿透伤/脏器脱出；压痛、肌紧张、膨隆）骨盆：压痛、不稳定、骨擦音上肢/下肢：有无明显红肿、畸形。活动？感觉？后背：明显外伤、压痛、畸形重症患者—转送至救护者完成检查若桡动脉脉搏存在：生命体征、脉搏、呼吸、血压若意识状态发生改变：瞳孔：大小？对光反射？等大？格拉斯哥昏迷量表局部查体对已查出的外伤进行局部查体若存在离心性损伤及其他导致脊柱外伤的可能，仍要评估脊柱↓若桡动脉脉搏存在：生命体征、脉搏、呼吸、血压若意识状态发生改变：瞳孔：大小？对光反射？等大？格拉斯哥昏迷量表中断一旦开始ITLS评估，只有3种情况下团队领导才可以终止评估。1.现场环境变化，不再安全。2.呼吸道梗阻。3.心搏骤停。呼吸停止、呼吸困难或出血等严重情况，可以交由队友进行处理而队长要继续评估伤者。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTERFixIt紧急处理流程根据经验提示，队长往往因中断评估流程去处理外伤而导致评估不足。而ITLS的重要理念，就是快速找出存在的伤情、不中断评估流程、不增加现场时间。检查气道时，“FixIt”可以是使用储氧面罩通气。检查颈椎时，“FixIt”可以是颈托的使用。检查……时，“FixIt”可以是……………。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER高优先级如果伤者存在下列问题，可认为是高优先级（高危）伤者。1.严重的受伤机制。2.高危人群（年幼、年长、慢性疾病伤者）。3.存在以下情况:意识不清呼吸困难严重的头、颈、躯干疼痛。4.初始检查发现以下问题：意识状态改变呼吸异常循环异常（休克或无法控制的出血）。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTERSAMPLE病史在对伤者进行初步评估（初始检查、快速创伤检查或重点查体）的同时，队长或队员一个开始采集SAMPLE病史。这一点必须从旁观者那里获得相关信息，这一点尤为重要，因为他们无法伴随在整个转运过程中。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER转运如果伤者存在以下情况，立即转运。1.初始检查：意识状态改变呼吸异常循环异常（休克或无法控制的出血）。2.在快速创伤检查中发现的能快速导致休克的情况。躯干穿透伤腹部异常（连枷胸、开放性损伤、张力性气胸、血胸）腹肌紧张，膨隆骨盆不稳定性损伤双侧股骨骨折。3.受伤机制严重。一般健康状况差的伤者，即使貌似稳定，但其受伤机制很严重或存在其他的危险情况（高龄、健康状况差、同一机车的其他患者已死亡）应该尽快转运。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER二、持续评估将伤者转运至救护车，完成初步评估获知生命体征后，应该进行持续评估。持续评估是评估伤情变化的简化评估。进一步评估只做一次，而持续评估可以反复进行。在短距离转运的重症病例中，可能没有足够的时间进行进一步检查，这时候就可以通过持续评估来代替。重症伤者，每5分钟进行一次，稳定伤者，每15分钟进行一次。还包括以下情况：伤者每次移动时。每次对伤者进行治疗时。当伤者病情恶化时。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER持续评估：1.询问伤者感觉是否有变化，完成SAMPLE病史的询问。2.重新评估伤者意识状态（意识水平及瞳孔），若有改变，进行血糖检查，重新进行格拉斯哥昏迷评分。3.重新评估ABCs再次评估伤者气道：重新评估气道是否开放？如果是烧伤伤者，判断是否有吸入性损伤。再次评估呼吸和循环：再次判断生命体征。注意皮肤颜色、状况、皮温。判断是否存在颈静脉怒张、气管移位。复查胸部，评估呼吸音。若呼吸音对称，判断气道分泌物、是否存在张力性气胸、血胸、听诊心音。4.复查腹部，是否有压痛、肌紧张、腹部膨隆。5.复查已经明确（查出）的损伤（擦拭所致出血；四肢的pms;连枷胸、张力性气胸、胸部开放性损伤等）。6.检查治疗措施。气管插管的位置、开放性。氧流量。静脉通道是否通畅、流速。封闭吸入性伤口的敷料。张力性气胸穿刺针是否通畅。夹板和敷料。刺入身体的异物是否妥善固定。孕妇伤者的体位。心电、血氧、血压监护。应准确记录所有的发现和操作，记录伤者转运途中的病情变化。记录关键性治疗的时间，在病情重写明伤情及事故相关的重要细节。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER持续评估伤者病史：完成SAMPLE病史采集（若未完成）AVPU/瞳孔变化若意识状态发生变化：血糖、格拉斯哥昏迷评分生命体征：脉搏、呼吸、血压、心电、血氧、血压、体温监护气道：开放？若是烧伤伤者判断有无吸入性损伤呼吸：存在？频率、深度、力度循环：皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管充盈时间出血是否被控制？检查颈部：明显外伤、压痛、水肿。颈静脉怒张？气管偏移？检查胸部：不对称、挫伤、穿透伤、压痛、不稳定、骨擦音呼吸音：有无、对称？（如不对称：叩诊）心音检查腹部：挫伤、穿透伤/脏器脱出；压痛、肌紧张、膨隆复查伤情检查治疗措施：插管、氧气、静脉滴注、胸外伤的封闭敷料、减压针、夹板敷料、体内异物、怀孕伤者的体位复查监护：心电、血氧、血氧。三、进一步评估当你开始进一步评估时，应该先快速的再进行一次初始检查。是否需要进一步评估及何时开始进一步评估，取决于以下情况：1.重症伤者。2.如果转运路途较短而你又需要对伤者进行治疗，可以不做。3.如果初步检查为发现严重问题，可以在现场进行进一步评估。而那些无危险受伤机制，且病情相对稳定的伤者不需要。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER进一步评估↓初始检查总体印象年龄、性别、体重、面容表情、体位、自主活动、明显外伤、皮肤颜色致命性出血↓AVPU主诉、症状↓气道（进行颈椎固定）（鼾声、气过水声、喘鸣声、无声）↓呼吸（存在？频率、深度、力度）↓循环（是否存在桡动脉或颈动脉搏动？频率、节律、质量）皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管充盈时间出血是否被控制？甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER详细查体伤者病史：完成SAMPLE病史采集（若未完成）生命体征：脉搏、呼吸、血压、心电、血氧、血压、体温监护格拉斯哥昏迷评分：意识状态头部检查：DCAP-BLS-TIC(瞳孔、BATTLES征、浣熊征、耳鼻漏)检查颈部：DCAP-BLS-TIC。颈静脉怒张？气管偏移？检查胸部：不对称、DCAP-BLS-TIC。呼吸音：有无、对称？（如不对称：叩诊）心音检查腹部：挫伤、穿透伤/脏器脱出；压痛、肌紧张、膨隆检查骨盆：DCAP-BLS-TIC检查上下肢：DCAP-BLS-TIC检查后背：只在初步评估末查背部时进行DCAP-BLS-TIC案例分析救援人员携带基本设备走向伤者。发现伤者是一名躺在楼梯底部的30岁左右男子。仅穿内裤，左侧卧位躺于血泊中。神志清醒、面色苍白、皮肤湿冷。队长让2助注意伤者右侧臀部存在一大面积裂伤。队长表明身份后，告知伤者1助将对他进行头颈部固定，以避免可能的损伤。在处理过程中，发现伤者神志清楚、气道开放、无异物。救援人员轴向搬运伤者至脊柱板。队长评估呼吸时发现呼吸频率快、顺畅、潮气量充足。但是伤者颈动脉搏动快，无桡动脉搏动。1助用自己的膝盖固定伤者头部的同时，对其进行面罩吸氧。队长快速检查出血情况，发现2助已经通过直接压迫成功止血，现在正给伤者加压包扎。询问事情经过，伤者自诉在洗澡时，被妻子发现自己与别的女人有染的证据，被妻子持刀追逐并在出门时被其砍伤大腿上部，然后失足从楼梯上跌下。否认一过性意识丧失，伤者认为自己没有在跌落过程中受伤。甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER队长判断伤者为重症伤者，并开始快速创伤检查。如果仅仅是从楼梯上跌落，则只需重点查体。队长检查伤者有无颈部压痛、颈静脉怒张、检查触诊胸部，无异常无擦伤。听诊双肺呼吸音对称。腹部无异常，触诊无压痛、肌紧张、膨隆。触诊骨盆稳定，无压痛。检查加压敷料以控制出血。检查四肢有无畸形、肿胀。当1助和2助将伤者固定于脊柱板时，队长应询问有无过敏史、有无用药史、上次进食时间（4小时前）。脊柱运动限制无法提示伤者无坠落伤