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64排螺旋CT（CTA检查在冠状动脉造影）中的应用•冠状动脉成像发展趋势：无创或少创检查替代有创检查•导管法冠状动脉造影：诊断金标准，有创性检查，死亡率0.15%，检查费用较高•MRI：已用于冠状动脉成像研究，距临床应用尚有相当距离64排螺旋CT冠状动脉•实现了无创性冠状动脉成像，检查费用较低•CT血管成像中的热点，也是难点•依附于心肌表面，除本身搏动，还伴随心肌一起摆动，时刻处于摇摆•冠状动脉相对肾动脉、椎动脉更细小，对图像空间分辨率、密度分辨率、各向同性要求更高64排螺旋CT冠状动脉•64排及以上CT在物理原理上并无实质性改进，仅仅为Z轴方向上探测器总长在增宽，数目在增多，管球容量在增大，球管旋转速度在加快，相应而来的是时间分辨率提高，但比较理想中的平板CT仍有很大差距。•软件不断提升，算法不断更新。64排螺旋CT冠状动脉扫描•冠状动脉生理与解剖•冠状动脉CT扫描技术•冠状动脉疾病及冠状动脉CT临床应用冠状动脉生理•心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠•冠状动脉支配的是人体内最活跃的器官----心脏冠脉生理•心脏的重量只占体重的0.5%左右，通过心肌的血流量在静息时就高达每分钟60~90ml/100g心肌•对于一个70kg的人，心肌的总血流量相当于250ml/min，高达心输出量的5%左右•心脏活动所需要的能量，几乎完全依靠有氧代谢来提供冠脉生理•冠状动脉动脉血氧容量约为20%，血液流经心肌后，冠状静脉窦血液中的氧容积只剩下约7%，血液中的氧约70%被心肌摄取•由于心肌细胞中肌红蛋白结合氧的容量小，加上心肌氧耗高，因而心肌组织内的氧储备非常小•心肌一旦相对地缺血（或缺氧），或心肌氧耗有所增强，只能以增加冠脉的血流量来满足心肌对氧的需求冠状动脉解剖示意图冠状动脉解剖左冠状动脉•左冠状动脉开口于左主动脉窦，开始的一小段称为左主干，包埋于心外膜深面脂肪中，向左行走于肺动脉与左心房之间；左主干的长度不一，成人一般在0．1～2．8cm之间，左主干在左冠状沟内分前降支和左旋支2支•左冠脉前降支为左主干的延续，沿前室间沟下行，起始段常位于肺动脉起始段的左后方左前降支分支•对角支：走行于左心室表面，因其走行于相互垂直的左前降支和左回旋支之间而得名，从前降支斜行发生，一般1--3支，供应左心室前侧壁心肌•室间隔支：由左前降支垂直发出，进入室间隔后供血于室间隔前2/3左回旋支分支•左旋支的分支及其分布左旋支一般从左冠状动脉主干发出后即走行于左侧房室沟内，向左多绕心脏左缘向后至心室膈面，终于心左缘和房室交界的室中隔面左旋支的长短不一，它的分布区域与右冠脉在隔面的分布区域相配合，左旋支下行至后室中隔只有10％形成后降支左回旋支分支•左缘支：又称钝缘支，多自近左缘处由左旋支发出，也有从左缘起始段发出，较粗大，沿心脏左缘下行至心尖部。•左房支：该支是左旋支向上至左房的分支，又分出左房前支，左房中间动脉和左房后支。左房前支较恒定，也有自左旋支发出分支到窦房结，称为窦房结动脉，向后行经主动脉后方与左右心房的前部，达上腔静脉根部进入窦房结。•房室沟支：为回旋支延续，走行于左房室沟右冠状动脉及其分支•右冠状动脉自右主动脉窦发出后，沿右侧冠状沟内走行，至房室交界区附近发出后降支。多数心脏的右冠脉自主干发出后降支前仍然在冠状沟行走，并向左心室隔面发出左室后支右冠状动脉分支•1．右圆锥支：为右冠脉发出的第1分支，分布到动脉圆锥。该支可直接起源于主动脉右窦称为副冠脉或称第3冠脉•2．右室前支：分布于右室前壁，多数有3～7个分支。第1分支常分布于肺动脉漏斗部也称右漏斗支•3．右室后支：多数细小、不易找到。供应右室后壁。•4．左室后支：供应左心室后壁的一部分或全部血运，多数有2～3个分支，与后降支平行走行。右冠状动脉分支•5．后降支：多数为右冠脉或左冠脉的分支，走行于后室间沟内，终止于室间沟的中、下1／3处。•6．右心房支：分布于右房。右心房又分为右房前支、中间支和右房后支。•7．右缘支：为一长而粗大的分支，又称锐缘支，分布于右室膈面。•8．房室结动脉：常发自右冠脉，在房室结交界处呈U形弯曲，穿过房间隔，分布于房室结。冠状动脉与心肌血供•右房、右室：由右冠状动脉供血。•左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。冠状动脉与心肌血供•室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。•传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。冠状动脉分型•左、右冠状动脉的分支及其终末支，在心脏胸肋面变异较小，而在膈面变异较大。将冠状动脉的分布分为三型：•右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。右优势型约占65%。冠状动脉分型•均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。均衡型约占29%•左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。左优势型约占6%•左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉分段示意图冠状动脉分段•共15段，右冠4段，左冠11段•第1-3段：从右冠主干开口至后降支分叉处，分别以第1、2拐点为标志，分为近、中、远段•第4段：后降支冠状动脉分段•第5段：左主干•第6-8段：前降支分别以第一间隔支和前降支拐点为标志分为近、中、远段•第9段：第一对角支•第10段：第二对角支•第11-13段：回旋支分别以第1和第2钝缘支开口作为分段点•第14段：第1钝缘支•第15段：第2钝缘支冠状动脉分段•美国心脏学会对冠状动脉分段，左冠状动脉5段，右冠状动脉3段，共8段•右冠状动脉近段：右冠状动脉开口到第1右室支动脉•右冠状动脉中段：第1右室支动脉到锐缘支动脉•右冠状动脉远段：锐缘支动脉到后室间沟冠状动脉分段•左前降支近段：左主干末到第1对角支•左前降支中段：第1对角支到前降支动脉拐角处•左前降支远段：前降支动脉拐角处以下部分•左回旋支近段：从开口到第1钝缘支发出处•左回旋支远段：第1钝缘支发出处到回旋支终末冠脉CTA检查适应症•临床拟诊冠心病•有冠心病高危因素：男性、40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟（现吸烟10支／日）、高血压、高血脂、重度肥胖（超重30％）、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史冠脉CTA检查适应症•冠状动脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查•冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统冠状动脉血管造影术的定期随访患者冠脉CTA检查禁忌症•碘制剂过敏者和严重肝肾疾患者为检查禁忌症•严重心律不齐•心率过快且β受体阻滞剂禁用者扫描技术--术前准备•询问病史，了解临床诊断需要确定合适检查方案•了解药物过敏史及禁忌症•检查前48小时中止二甲双胍、非甾体类抗炎药等肾毒性药物•心率过快、心律不齐者药物调整•检查前12小时内不服含咖啡因饮料、不饮酒扫描技术--术前准备•4小时内不（少）吃固体食物，鼓励检查前后饮水•不做运动，提前静坐，稳定心率并测量静息心率•根据体重指数选择造影剂用量•介绍流程，消除紧张情绪•屏气训练、建立静脉通道、连接ECG电极、设计体位心率控制•心率控制：监测病人心率，70次/min者口服贝他乐克50mg（有哮喘和重度房室传导阻滞的病人禁用），嘱患者静坐休息30～90min，并随时观察病人心率及节律，如患者心率还不能控制，可再追加贝他乐克25mg。扫描流程检查准备预扫描冠脉CTA扫描图像后处理图像分析结果输出扫描流程•定位扫描，选用心脏专用序列扫描定位相，后确定扫描范围：气管隆突——心脏膈面下1cm•钙化积分扫描：Agaston积分法，CT值130HU，钙化面积1mm2，钙化积分=钙化面积X钙化灶峰值计分，130—199HU为1分，200—299HU为2分，300—399HU为3分，400HU为4分，将各血管钙化积分之和得出总积分扫描流程•CTA扫描：应用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂（370mg/ml），注射剂量为受检者体重（kg）+5~10ml，注射速率为5~6ml/sec，随后以相同的速率注射生理盐水20~30ml。采用对比剂追踪技术，对比剂注射开始后延迟10s，在升主动脉根部水平每隔2s扫描一次，当升主动脉内CT值升高180~250HU时，自动触发扫描。心电时相选择•屏气后心率慢且较平稳，选择窄（200ms）曝光脉冲，时间设在舒张末期（R-R间期70-80%）•屏气后心率快或心律不齐，选择宽（380ms）曝光脉冲，时间设在收缩末期（R-R间期35-45%）•快找T，慢找P图像处理•横断图像，包含一系列Z轴方向上的层面，灰度最好，伪影最少，不受三维重建影响，图像不直观、对于迂曲结构显示欠佳•横断图像需要调整窗宽窗位，管电压120KV条件下，合适窗宽800HU，窗位300HU。图像处理•多层面重组（MPR)：在冠状、矢状和类似冠状动脉造影的多角度观察冠状动脉•曲面重组(CPR)：在MPR基础上，沿迂曲的血管腔中心重建图像，并将该血管拉伸延长，在一幅图像上展示血管全长。必须确定中心线是准确的，否则将产生假狭窄错误图像图像处理•最大密度投影（MIP）：一定层厚图像选取最大密度值像素显影•容积再现技术（VR）：能够形成三维立体彩色心脏和血管图像，一般不用来评估狭窄，用于显示病变整体外形和相邻关系、大血管和搭桥血管以及先心病的连接结构标准三维后处理流程•通过横断面图像或VR像确定重建时相是否合适，初步观察冠脉的大致走行及病变•对可疑病变部位进行MIP、MPR、CPR处理，结合病变的横断面，观察血管狭窄的垂直切面并测量狭窄程度•CPR图像经血管中心，直观显示管腔情况，但中心线必须准确标准三维后处理流程•VR图像立体观察心脏和冠脉外形和心外结构，但评估狭窄时不建议使用•MPR图像观察解剖变异和心脏内外细微结构•最佳方法：病变部位冠脉长轴MPR及MIP，病变血管的CPR、VR，与横断面图像结合起来进行评估冠状动脉的2D图像重建右冠状动脉冠状动脉的2D图像重建左冠状动脉主干和前降支冠状动脉的2D图像重建左冠状动脉回旋支冠状动脉的VolumeRendering（VR）图像重建右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉对角支左冠状动脉回旋支标准图标准图标准图标准图临床应用•冠状动脉病变的筛选•冠状动脉支架术后的复查•冠状动脉搭桥血管的评价冠状动脉畸形•冠状动脉起源、走形异常•冠状动脉瘘冠状动脉起源、走形异常•冠状动脉起源、走形异常是一种先天性心脏病，是冠状动脉解剖结构的异常，指冠状动脉起源、走形于非正常的解剖部位。一般认为是在胚胎时期冠状动脉异常发育或未能发育完全所致。•正常冠状动脉发育在胚胎第40天，主动脉内皮萌发左冠状动脉和右冠状动脉，分别开口于左、右冠状窦中，于升主动脉近端窦部和升主动脉的交界处水平。冠状动脉起源、走形异常•绝大部分被认为是良性的，不会引起临床症状•少数具有潜在危险，如冠脉开口急性扭转形成拐角、起源异常冠状动脉走行于升主动脉及主肺动脉间，可引起心肌缺血甚至猝死冠状动脉起源、走形异常•冠状动脉高位开口，冠状动脉起源于冠状窦窦脊之上•冠状动脉起源于对侧冠状窦•单一冠状动脉•左前降支、左回旋支分别起源于左冠窦•冠状动脉起源于肺动脉•其他少见类型，左回旋支缺如等右冠状动脉开口于左冠状窦单支冠状动脉起自肺动脉主干右冠状动脉缺如右冠状动脉缺如左冠状动脉开口高位冠状动脉心肌桥•冠状动脉通常情况下走行于心外膜下的结缔组织中，心肌桥是指冠