冠状动脉CT成像的

冠状动脉CT成像的机遇挑战与展望辽宁省人民医院放射科何丹•冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史•CCTA的专家共识与我们的努力方向•冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用•CCTA的挑战与展望冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史高档螺旋CT:256CT640CT宝石能谱CT双源CT中高档螺旋CT:64排（128层）多排螺旋CT：16排32排40排多排螺旋CT：4排、8排、10排4DCT：容积扫描普通螺旋CT：单排、双排螺旋CT的发展冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史1999年应用4层CT尝试心脏成像。8层、10层CT问世，冠状动脉CT血管成像（CCTA）受到限制。2002年推出16层CT，实现了“体素各向同性”，为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的诊断信息。16层CT一次扫描覆盖范围（8-12mm），完成全心范围的容积采集扫描时间仍较长，不能非常满意地显示冠状动脉影像。随后32层、40层CT技术没有特别创新之处。冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史•心脏的搏动给CT心脏成像带来了巨大的挑战如何冻结心脏一直是CT技术发展的重要领域——时间分辨率空间分辨率Z轴覆盖范围2005年初我国与国际同步引进64层CT，使(CCTA)真正应用于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代64排（128层）CT诊断冠心病（CAD）准确性已由众多临床实验所证实，较高的阴性预测值的优势CCTA的专家共识与我们的努力方向•大量引进64排CT设备、CCTA迅速推广•应用不均衡、不规范•心脏相关临床知识不足•诊断水平不足•辐射剂量不够重视CCTA的专家共识与我们的努力方向•冠状动脉CT应用基本要求•冠状动脉CT适应证、应用价值和限度•冠状动脉CT检查卫生经济学评价指导临床实践强化适应证选择规范操作加强质量控制保护受检者CCTA的专家共识与我们的努力方向医师能力的要求医师培训的要求技师的要求护士的要求技术操作的要求检查方案：患者准备训练呼吸与屏气心率要求—64排CT建议低于70次/分心律失常—频发早搏和房颤，视心室率、医师、患者意愿决定是否进行扫描，建议用β受体阻滞剂，不能保证检查图像质量满足诊断要求时建议与患者达成文字共识CCTA的专家共识与我们的努力方向硝酸甘油使用-有争议对比剂注射方案冠状动脉钙化扫描测试扫描延迟时间CTA扫描基本参数图像重建和后处理摄片射线剂量控制方案CCTA的专家共识与我们的努力方向冠状动脉CTA读片及报告书写图像质量与扫描技术评估——心率对比剂图像质量伪影等报告书写内容——解剖变异供血类型：右优势型、左优势型、均衡型冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤冠状动脉钙化积分按15节段描述≥2mm血管有无斑块、构成及分布（局限、节段、弥漫）病变导致管腔狭窄程度（5级）——无狭窄或管腔不规则、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞结论或印象：建议加上“CT所见提示”主要诊断和限度（各种伪影和钙化影响）CCTA的专家共识与我们的努力方向AquilionCX1282012年9月30日前CCTA申请56例门诊18例病房38例8例未成功实施检查CCTA诊断：阴性11例搭桥术后复查2例支架后复查3例冠状动脉硬化13例异常改变13例描述改变6例CCTA存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质量控制不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理及诊断报告简单、不规范。CCTA质控：从接诊后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证冠心病诊断•不典型胸痛或憋气症状ECG（-）不能或不接受运动试验•胸痛运动试验或ECT心肌灌注检查不确定诊断•评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因•无症状的中、高风险人群的冠心病筛查•临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查•已知冠心病或冠状动脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证经皮PCI评价筛查冠心病行PCI适应证(范围、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭塞病变远端显影情况)CT显示的斑块成分及狭窄程度对指导PCI适应证和预后评估有帮助易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块钙化斑块行支架治疗预后不佳指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病变的斑块特征、硬度和范围评估血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证冠状动脉旁路移植评价非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价电生理射频消融术前诊断心脏和心血管解剖结构的诊断心肌病的诊断冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-禁忌证CCTA没有绝对的禁忌证——X射线辐射、对比剂既往严重对比剂过敏史不能配合扫描和屏气的患者怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕临床生命体征不稳定严重的肾功能不全冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用冠状动脉血管造影（CCA）目前仍然是评价冠状动脉狭窄的金标准CCTA还无法代替CCA检查CCTA在三维成像、斑块成像、冠状动脉开口病变、先天性变异以及慢性闭塞性病变等方面更有优势冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用病例1循7冯萍女56岁心悸10年运动试验（+）CCTA诊断（-）冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用病例2循5刘丽荣女57岁胸痛4年CCTA：左优势型供血（-）CCTA的应用-诊断价值先天性冠状动脉发育异常的评估开口起源异常——升主动脉、多个开口、单开口、起源于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等走行异常——心肌桥终止异常——冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通•CTTA对冠脉起源异常的检出率为100%•CTTA能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时和减低辐射剂量CCTA的应用-诊断价值病例3陈宏民循2M54岁阵发性上腹部不适CCTA诊断：CA起源异常RCA起源于左侧、窦上方CCTA的应用-诊断价值病例4朴铭镐男44岁门诊主诉查体—空白CCTA诊断：CA走行异常LAD心肌桥CCTA的应用-诊断价值病例4朴铭镐男44岁门诊病例5王作平男60岁循1发作性心前区不适7年室早CCTA的应用-诊断价值CCTA的应用-诊断价值病例5CCTA检查诊断（-）LAD与肺动脉血管异常瘘？CCTA的应用-诊断价值•冠状动脉硬化斑块的评估钙化斑块(CAC)——可评估冠状动脉粥样硬化程度与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降表明粥样斑块形成时间长、硬、不易破裂阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低阴性2-5年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积分100、2-5年冠心病事件发生率2%/年MDCT定性分析最大的优势在于对钙化斑块诊断准确性很高CCTA的应用-诊断价值非钙化斑块——较敏感、较高临床实用价值，但不能准确对非钙化斑块进行亚组分型(脂质斑块、纤维斑块)CCTA对非钙化斑块的诊断准确性不及IVUSIVUS是目前临床适用的参考标准CCTA的应用-诊断价值病例6李茂军男58岁N1头晕CCTA的应用-诊断价值病例6李茂军男58岁N1头晕CCTA诊断：LAD、LCX、RCA大量钙化斑块CCTA的应用-诊断价值病例7循4杨艳女53岁发作性胸闷心悸月余CCTA诊断:LADLCX钙化斑块轻度狭窄CCTA的应用-诊断价值病例8循6王兰芝女68岁胸痛4年起搏器支架术后大量钙化CCTA的应用-诊断价值病例9门诊周长海男67岁胸背痛（+）CCTA诊断：LAD近端非钙化斑块狭窄重度LM变异CCTA的应用-诊断价值病例10循5田洪硕男65岁发作性心前区不适2年CCTA的应用-诊断价值病例10循5田洪硕男65岁发作性心前区不适2年CCTA诊断:LADPAD混合斑块、狭窄RCA动脉瘤？CCTA的应用-诊断价值CCTA对冠心病诊断的评价•诊断价值-冠脉节段，敏感性83%，特异性93%冠脉血管，敏感性91%，特异性86%急性冠状动脉综合征——不稳定心绞痛更常见于非钙化性斑块稳定性心绞痛更常见于钙化性斑块冠脉造影（CA）由于其优越的时间和空间分辨率一直是诊断冠心病的“金标准”CCTA的应用-诊断价值病例11袁龙男56岁门诊体检CCTA诊断：LAD中段混合性斑块90%狭窄心肌桥CCTA的应用-诊断价值病例11袁龙CCTA的应用-诊断价值病例12循7勾连侠男77岁LCXRAC支架术后CCTA:冠脉多发钙化斑块狭窄DSA检查LAD70%窄CCTA的应用-诊断价值病例12循7勾连侠男77岁LCX支架术后CCTA:冠脉大量钙化多发狭窄DSA检查CCTA的应用-诊断价值病例13门诊胜玉杰男67岁胸闷气短CCTA:LAD狭窄DSA:LAD70%狭窄CCTA的应用-诊断价值病例13门诊胜玉杰男67岁胸闷气短CCTA:LAD狭窄DSA:LAD70%狭窄CCTA的应用-诊断价值CCTA有利于胸痛三种疾病排除诊断胸痛三联征：急性冠心病心绞痛急性肺动脉血栓栓塞急性主动脉夹层CCTA的优势是快捷、高效，技术成功率85%以上CCTA的应用-诊断价值病例14门诊徐良男48岁胸痛三天CCTA诊断：LAD混合斑块多处狭窄完全闭塞起源变异CCTA的应用-诊断价值病例15男47岁门诊体检主动脉、肺动脉、冠脉病例15CCTA诊断：LAD心肌桥CCTA的应用-诊断价值CCTA的应用-诊断价值病例15CCTA诊断：LAD近端混合斑块轻微狭窄↑↑↑↑↑↑CCTA的应用-诊断价值冠状动脉搭桥血管的评估CCTA最好的适应证之一，对93%以上的桥血管做出准确的评估，对闭塞的桥血管诊断的敏感性、特异性及阳性和阴性预测值均达到100%。桥血管通畅性;桥血管病变情况;近端和远端吻合口的情况;原位血管病变情况。CCTA的应用-诊断价值病例16门诊郭玉祥男77岁冠脉搭桥术后5年CCTA诊断：LMLADLCX多发斑块狭窄闭塞二支桥血管与D1LCXIMA与LAD搭桥CCTA的应用-诊断价值病例17徐志元男73岁循4搭桥术后LIMA—LADAO—SOG—PDAAO—SOG—中间支CCTA的应用-诊断价值病例17徐志元男73岁循4搭桥术后CCTA诊断：与PDA搭桥的桥血管起始部闭塞CCTA的应用-诊断价值支架术后随访的评估目前64排CT，评估冠脉支架仍然非常困难•小支架(3.5mm)内狭窄的诊断受限、•严重钙化血管、支架金属伪影•扩张欠佳的支架、多层重叠的支架•运动伪影、线束硬化伪影、部分容积效应。•远端管腔通畅对于支架内再狭窄缺乏特异性支架随访的价值——是否完全闭塞、支架周边再狭窄、支架位置不良或假性动脉瘤、支架内显著的内膜增生或血栓形成CCTA的应用-诊断价值病例18许淑文女73岁循6气短5年支架后复查CCTA诊断：LAD支架后近端轻度狭窄CCTA的应用-诊断价值病例王延安19男56岁PCI后复查CCTA诊断：LCXRCA支架植入术后LAD混合斑块狭窄CCTA的应用-诊断价值病例19王延安男56岁PCI后复查CCTA诊断：LCXRCA支架植入术后LAD混合斑块狭窄CCTA的挑战与展望64排CT时代心脏扫描—苛刻的患者筛选、检查前准备过高的剂量及其变化莫测的心率和节律及钙化会威胁检查效果和图像质量。如何在复杂心脏生理条件下完成数据采集，仍然是高难度的挑战。心律不齐、失常、心率过快患者的检查受限冠脉狭窄的准确性及小分支评估受多因素影响大量钙化对冠脉狭窄的准确性有严重的不利影响能显示支架对支架内狭窄的判断欠准确患者的危险分层、易损斑块的易损性心肌缺血及程度的量化较高的辐射剂量CCTA的挑战与展望后64排CT时代——CT技术向不同方向发展BrillianceiCT（极速CT）—增加探测器单元数目AquilionONE（640CT）—增加探测器单元数目DiscoveryCT750HD(宝石CT)—增加探测器材质的敏感性DefinitionFlash(炫速双源动态800排CT)—双源采集时间分辨率新的迭代算法—提高图像质