床边系统评估20步

床边系统评估20步护理部季联群概念床边系统（系统下又有重点）步骤1（事先准备好病人）1、核对病人（称呼、询问、查对）。（良好沟通的开始）步骤2-32、自我介绍（良好沟通所必需）。3、询问体位是否合适、是否需要入厕。(观察患者精神状态，可以从体位、语言、语调等方面进行判断患者的精神状态)步骤44、关好门窗（拉好床帘），适当遮蔽。请旁人回避——人性化和尊重病人的隐私权步骤55、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈情况。感觉肢体温度，查看手卫生（指甲长？黑？），与病人握握手。（如何看？意义？）步骤66、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）。瞳孔对光反射（双眼看天花板）。（头部有无引流管，并注意查看刻度、固定和引流情况）步骤77、触摸有无淋巴结肿大（耳前、下额处）。肿大的原因呢？是否可以思考？步骤88、口腔粘膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。有胃管者查看刻度，引流情况。同时做胃肠减压管的宣教。步骤99、如颈部有留置针（深静脉穿刺置管）,注意查看刻度、固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。步骤1010、询问有无咳嗽、咳痰、痰的性状，能否自主咳嗽，有无胸闷、气急等。（主诉）听诊肺部呼吸音（前胸和背部对称听诊六个象限）—让患者配合深呼吸（同时宣教深呼吸的做法）。（客观体征）气管插管、气管切开者查看刻度、固定度以及吸氧和气道湿化情况。步骤1111、听诊心率，时间＞30S。（如有心率不齐需听诊1分钟）不齐的情况有哪些呢？步骤1212、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。(触诊)腹肌紧张度，有无明显压痛、反跳痛。（触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松），注意腹痛的部位、性质。（叩诊）有无鼓音，移动性浊音。（听诊）四个象限肠鸣音（可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟），同时宣教活动的目的、意义、方法。询问患者进食情况和两便情况，同时宣教饮食种类。步骤1313、.如有引流管，检查各引流管是否固定、通畅、引流物性状等。如有导尿管，检查导尿管是否固定、尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈，同时宣教间歇夹管。步骤1414、背部及尾骶部皮肤情况。同时宣教翻身的重要性。步骤1515、检查双下肢有无明显水肿。步骤1616、检查足背动脉搏动情况。步骤1717、检查四肢肌力。双上肢—握力双下肢—逐一抬起，离开地面，抵抗阻力，肌力。步骤1818、检查完毕，整理床单位。注意患者体位舒适度、安全性，管道情况，输液情况等。步骤1919、总结主要存在的问题，让患者进行补充。如询问还有啥不舒服或者需要我帮助的问题。步骤2020、宣教：药物、活动、饮食，引流管相关知识（知晓率如何？以反馈式方式）（拉起床帘，进行记录）