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气管插管Laryngoscopy如何持喉镜？Right！Wrong！LaryngoscopyLaryngoscopyLaryngoscopy口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线气管插管种类•型号大小的选择成人：7.5号（插管）8~8.5号（切开）口径过小：阻力大、引流难、漏气口径过大：组织损伤套管过短：脱位气管插管及气管套管的种类•高压气囊•低压气囊（理想的气囊压力20~30mmHg）Supineposition(仰卧位)Headextendsion(经典插管体位)Sniffingposition(修正插管体位)10cm高的枕头喉镜暴露声门气囊充气舌(Tongue)软腭(SoftPalate)喉镜暴露声门会厌(Epiglottis)喉镜暴露声门声带(VocalCords)声门(Glottis)会厌(Epiglottis)喉镜暴露声门喉镜暴露声门插入导管喉镜暴露声门困难气道的预测•颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）：最大限度的屈颈到伸颈的活动范围，正常值90。若80。存在插管困难。•甲颏间距：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏突的距离，若≥6.5cm，插管无困难；若6cm(四横指），经口气管插管存在困难。•张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm（或三横指）；若3cm，存在插管困难。困难气道的预测•舌咽部组织的可见度（Mallampati气道分级）：最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管•Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽后壁•Ⅱ级可见软腭、咽峡弓、悬雍垂•Ⅲ级可见软腭、悬雍垂根部•Ⅳ级可见软腭•Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难困难气道的预测•Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见分为四级•Ⅰ级声门可完全显露•Ⅱ级仅能见到声门后联合•Ⅲ级仅能见到会厌的頂缘•Ⅳ级看不到喉头的任何结构•Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难RapidSequenceInductionWhitten;AnyoneCanIntubateMcIntyre;Thedifficulttrachealintubation解剖结构和插管难度的关系Mallampati评估喉结高，仅见硬腭下颌脱位颏胸间距缩短下颌骨长度下颌角—下颏距离寰枕关节的伸展度气道病变:肿瘤短颈（如肥胖病人）颞颌韧带钙化上门齿前突胸骨向前突出颈椎弯曲度巨舌面部水肿上、下颌骨骨折舌根后坠相关器械喉镜(Laryngoscope)呼吸囊（Breathingbag）导管芯（Stylet）面罩（Facemask）气管导管(ETT)牙垫（Biteblock）气管内插管术物品准备•喉镜•气管导管•其它：管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等。经口气管插管操作步骤1.取出活动的义齿，对门齿缺如者，可预先用纱布做好牙垫，保护牙龈取得最大张口度；对于有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出或用细线绑住，线尾留于口腔外2.选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径7.5-8.0mm，女性为7.0-7.5mm,了解套囊有无漏气小儿ID=年龄/4+4，插入深度=年龄/2+12经口气管插管操作步骤3.患者体位没有颈髓损伤：仰卧位，肩背部垫高约10cm，使口腔、咽部、气管接近一条直线怀疑有颈髓损伤：不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部稳定，防止加重颈髓损伤用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。3、暴露声门：•打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。•注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。经口气管插管操作步骤4.生命体征监测插管过程中应密切监测患者的心电图、血压、SPO2，当SPO2低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩給氧，每次插管时间不应超过30-40s经口气管插管操作步骤5.置入喉镜，观察和清洁上呼吸道6.观察声门的解剖标志物7.环状软骨压迫目的：食道闭合，减少胃内物的反流；避免胃胀气；提高插管时声门的可见度。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。经口气管插管操作步骤8.插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管，确认方法：①用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音；②监测患者呼出气二氧化碳浓度、二氧化碳方波；③通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形；④以纤维支气管镜插入气管导管；.........。判断看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测——PetCO2金标准•明视下气管导管进入声门•监测呼气末二氧化碳分压PETCO2,出现连续的波形