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全科医学概论哈尔滨医科大学卫生管理学院高力军0451-86620289，8750286013845117409gg73@163.com全科医生？骨干全科医生全科医师专科执业医师临床护士社区护士公共卫生执业医师药剂师全科医学概论课程内容•全科医学绪论•以人为中心的卫生服务•以家庭为单位的卫生服务•以社区为基础的卫生服务•以预防为导向的医疗照顾•全科医疗中的临床思维•全科医疗服务管理•全科医疗的组织建设与团队服务•政策解读第一章绪论主要内容医疗卫生改革与社区卫生服务全科医学全科医疗全科医生全科医学在世界和中国的发展全科医学教育社区卫生服务的发展趋势第一节医疗卫生改革与CHS为什么要改？目标是什么？改哪些内容？如何改？困难哪些？一、医疗卫生改革•全民健康保障制度•基本医疗保障制度•基本公共卫生保障制度•基本药物改革制度•公立医院改革中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：191个成员国•医疗照顾水平第188位•健康水平101•效能144•卫生系统的反应性105•人均卫生支出139现实中的严峻挑战•滥用药物：药源性疾病耐药性细菌•滥用高技术：资源浪费/医生能力•慢性病患病•医疗费用猛增：2030年…•医生变形：医患矛盾基层保健跨国比较•1990年代初，美国BarbaraStarfield进行的西方十个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。•2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的14．3%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）美国英国加拿大瑞典德国比利时澳大利亚西班牙丹麦芬兰荷兰00.20.40.60.811.21.41.61.805001000150020002500卫生保健费用（美元/人）,1989基层保健分值2005年７月２９日国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告—《中国医疗卫生体制改革》指出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题亦不少。从总体上讲，改革患了“美国病”■报告指出，当前的医疗卫生服务公平性问题很突出。■有数据还显示，每年有接近５０％的人应该到门诊看病、３０％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。■医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大占总人口30%的城市人口，享有80%的资源占总人口70%的农村人口，享有20%的资源87.44%的农民没有任何医疗保障，约7.5亿人44.13%的城市居民完全自费医疗，约2亿人总计9.5亿人，为全国总人口的3/4中国卫生总费用情况0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%人比例费用比例乡镇级省级地市级县区级次均费用人数总费用乡镇卫生院/社区卫生服务中心1028132135700县医院/区医院3657224819082地市医院628640251420省级医院273899246500住院患者费用情况45.7%10.6%35.3%8.4%自我医疗两周前看过两周内看过未治疗两周患病人群治疗情况世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。中国的现实——看病难、看病贵•农村——PHC•城市——CHS如何解决？二、社区卫生服务(CHS)•社区、社区卫生服务•CHS内容、方式、组织结构•CHS运行机制与管理模式为什么要走向社区？（一）社区德国学者汤尼斯：社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。WHO：一个有代表性的社区，人口数大约在10万～30万人之间，面积在5000～50000平方公里之间。社区五个要素人口；地域；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。城市社区(urbanCommunity)农村社区(ruralcommunity)1.社区：1)提出2）国内3）WHO4)构成要素5）分类社区卫生服务概念服务对象任务政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术；以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的；融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。政府主导基本公共卫生和常见病多发病的诊疗是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生(generalPractitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群病人提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量创建健康社区保证区域卫生规划的实施、保证医疗卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革的实施（二）CHS内容、方式、组织机构•CHS服务内容•服务方式•组织机构与管理•CHS中心、站标准1、CHS服务内容•基本公共卫生服务•基本医疗服务•专科医疗服务基本公共卫生服务•卫生信息管理与收集•健康教育•疾病预防、控制与管理•重点人群保健•社区康复服务•计划生育技术咨询服务基本医疗服务•常见病、多发病诊疗、护理•诊断明确的慢性病治疗•现场应急救护•家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务•转诊服务•康复医疗服务•卫生行政部门批准的适宜医疗服务专科医疗服务•民族医学科•口腔医学科2.CHS的方式门诊服务上门服务住院服务契约制服务社会服务…3.CHS组织机构CHS中心护理康复中心临终关怀院私人营业诊所CHS中心、站CDC妇幼保健所（三）CHS运行机制及管理模式运行机制管理模式1.运行机制人财物信息质量马太效应：一个国王三个奴仆一锭金子2.管理模式社区卫生服务管理中心行业分散管理中心、站一体化管理委托经营管理（集团化）1）社区卫生服务管理中心中心直属（收支两条线、0差价、理事会、三级管理）隶属于卫生局某一级科室管理隶属于街道社区服务管理中心管理2）分散管理医院自行管理卫生行政部门负责监督、业务指导等享受国家优惠政策政府不承担公共卫生等投入市场化运作、经济收入为主医疗、专科特色服务为主，公共卫生淡化3）中心、站一体化管理中心可设置若干站中心对站实行统一管理适合于城市化较低的地区4）委托经营（管理）招标机构或组织经营管理2002.5顾邻康第二节全科医学1.什么是全科医学2.有哪些特点？3.国内外的发展历程4.全科医学的基本原则5.全科医学与CHS之间有何关系一、全科医学全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科。•其他临床医学学科内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科知识和技能的整合（深度上的专科）知识来源通科实践积累的经验其他领域移植的知识、方法和技术全科医学的专科研究二发展起来的新观念、新方法、新技术全科医学的核心内容基层医疗全科医生（家庭医师）医患关系疾病的自然史生物心理社会模式家庭对健康的影响行为科学国际合作研究二、全科医学的特征整体医学观现代的服务模式独特的方法和技术独特的服务内容高度的重视服务艺术三、国内外发展历程1969年1993年1997.1.15《关于卫生改革与发展的决定》指出，要加快发展全科医学、大力培养全科医生。我国全科医学产生的基础哲学基础社会学基础医学基础哲学基础医学从经验领域走向科学领域医学既是自然科学又是社会科学医学服务既是技术性的服务又是艺术性的服务医学是整体医学，病人是完整的人无病不等于健康，健康是全方位的社会学基础人口老龄化基本的卫生国情1）经济发展水平与卫生需求之间的矛盾2）卫生事业呈现投入不足与资源浪费并存的现象3）医疗资源利用效率下降4）卫生费用增长过快，个人医疗负担水平上升迅速5）卫生人力资源配置不合理6）医学教育体制落后人们的卫生需求不断提高卫生管理体制的制约医学基础“预防为主”方针的建立疾病谱的变化医疗体制的转变及重组医疗服务质量观念的转变四、全科医学的基本原则•以人为本•家庭为单位•社区为基础•预防为导向•团队合作人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务1.人格化照顾•注重人胜于病•注重伦理胜于病理•注重生命质量胜于数•注重预防胜于治病2.综合性服务全方位－立体性服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区3.连续性服务从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：4.协调性服务1.外部协调政府社区家庭2.内部协调转诊会诊5、可及性服务地理：接近使用：方便关系：亲切价格：合理结果：有效中心站步行15分钟地理：接近使用：方便•15分钟的距离•上门服务•预约服务•24h服务等关系：亲切医患关系——主动服务——人格化照顾邻里关系价格：经济药品的选择：价廉质优辅助检查的选择：简单基本的间接费用：结果上：是否有效？服务的质量问题：全科医生培训需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入价廉与质优之间的矛盾观念的转变：重医疗轻预防-家庭结构/功能家庭成员健康6.以家庭为单位-家庭生活周期中的健康问题管理-家庭干预7、以社区为基础-倡导：基本医疗-生存空间：构成社会卫生的基本单位-关键问题：走向社区、立足社区-发展形式：PHC、CHS、COPD8.以预防为导向一级预防：健康教育、计免二级预防：体检、慢病管理三级预防：康复•基本公共卫生•基本医疗9.团队合作(teamwork)门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…不同层次机构间：-国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：双向转诊；CME全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…全科医生社区护士公卫护士接诊员门诊护士专科医师社会工作者团队合作如何做好“团队服务”倾倒试验拉车的故事老鼠偷油第三节全科医疗一、全科医疗的定义与基本特征二、全科医疗的服务对象三、全科医疗与专科医疗的区别和联系一、全科医疗的定义与基本特征1.定义：是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。2.内涵理解全科医疗的“全”字，至少包括五个方面：服务对象，全体居民整合内外妇儿等临床专科的服务开展生物心理社会服务模式的照顾兼顾个人、家庭和社区防治保康教计一体化服务3.基本特征是一种基层医疗服务实践形式实践形式以门诊服务为主全科为主、兼顾专科构建的理论基础是全科医学基层医疗服务80-90%双向转诊结束诊治后医疗保健系统功能分化:“守门人”:1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）3）医疗系统（服务利用）健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗•首诊负责制•双向转诊二、全科医疗的服务对象社区——区域规划、兼并、区域统筹家庭——健康档案、家庭参保、家庭合同人群——妇女、儿童、老年、慢病专科