医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

医院获得性肺炎的诊断和治疗指南张辉定义•医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。•国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%,在西方国家居医院感染的第2～4位；重症监护病房(ICU)内发病率15%～20%,其中接受机械通气患者高达18%～60%,病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%,是第一位的医院感染(占29.5%)。•HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP)有显著不同。本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提出指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。致病微生物的来源•（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。•（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是HAP感染的主要途径。（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。1.HAP的临床诊断依据同CAP，但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。2.HAP的病原学诊断•与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次;③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。•④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查;⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术;⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3.HAP病情严重程度的评价•1）危险因素•宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。•医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。•危险因素与病原学分布的相关性①金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。②铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素(?)、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。③军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。④厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。•病情严重性评价：•轻中症:一般状态较好,早发性(入院≤5天、机械通气≤4天)发病,无高危险因素。生命体征稳定,器官功能无明显异常。•重症:同CAP。晚发性(入院5天,机械通气4天)发病和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎•规定标准,亦视同重症。4.HAP的抗菌治疗•1）经验性治疗•轻中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者),β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新)大环内酯类。•重症HAP常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择:氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一:①抗假单胞菌β内酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林);②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦);③亚胺培南;④氨曲南,必要时联合万古霉素。2）抗病原微生物治疗•金黄色葡萄球菌•MSSA首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。MRSA首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药敏试验):土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。•肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)•首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。•流感嗜血杆菌•首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类。替代:强力霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。•铜绿假单胞菌•首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、环丙沙星)。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。•不动杆菌•首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶(亚胺培南不与头孢他啶联合)。•军团菌•首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齐霉素联合利福平,强力霉素联合利福平、氧氟沙星。注意:经验较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验有效,临床尚待研究。红霉素开始剂量2g/d静滴,改善后改口服2g/d,总疗程3周。•厌氧菌•首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。•真菌•首选:酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作为首选用药;曲霉菌可首选伊曲康唑。两性霉素B抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,应用常受限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醇激素,减少其不良反应。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌)。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)。•巨细胞病毒•首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。•卡氏肺孢子虫•首选:复方新诺明,其中磺胺甲恶唑(SMZ)100mg/(kg·d),甲氧苄啶(TMP)20mg/(kg·d)口服或静滴,每6小时1次。替代:戊烷脒2～4mg/kg,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/d联合TMP20mg/(kg·d)口服,每6小时1次。•疗程•疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌10～14天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天,铜绿假单胞菌21～28天,金黄色葡萄球菌21～28天,其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天,军团菌、支原体及衣原体14～21天。5.HAP抗菌治疗评价和处理•HAP抗菌治疗无效常见原因①诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。②病原体持续:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④药物不良反应,选用受限制。⑤系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭•处理①确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。②消除污染源,严格防止交叉感染。③防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。6.HAP的预防•①患者取半坐位以减少吸入危险性。②诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎)。减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。④选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。