搜索
2016年上半年质控工作汇报赵莉君2016.08.18下半年工作计划三上半年工作汇总一本次会议需要讨论决议的事项三二目录1．电子化质控考核2．电子化质控反馈及记录3．电子化问卷调查测评4．电子化考核培训内容5.依托质量管理平台保障各部门协同办公6.引导科主任关注运行质量指标7.各部门用指标数据做成效分析8．各部门以不良事件数据做管控医疗安全成效分析9.以QC小组活动推广管理工具应用10.医院三级质控组织有效运转2016年医院质控持续改进重点工作回顾1.月质控考核电子化为“考核”减负6“指标分析”为“数据统计”减负4.信息系统上报为“不良事件”管理减负依托质量管理平台保障各部门协同办公2.在线考试为“培训”减负3.电子化“满意度调查”为“测评”减负5.利用“工作流”为上传下达减负质控平台工作推进汇总2020/2/91.明确各“委员会”职责，引导决策层2016年3.29医院质量安全委员会决议确定了我院的11个专业委员会。讨论并通过了《2016年全面质量管理与持续改进方案》，质控办按照方案对院、科两级质控组织的工作进行推进。截止8月初共9委员会召开了15次会议，通过并决议17个事项。2.规定了“质控汇报”内容，引导“管理层”2016年4.22质控办、医务处、护理部、药剂科、院感办在院例会上进行了汇报，按照方案要求临床科室的夜查房扣罚分数将汇入每月一次的全面质量考核结果。各考核组质量考核得分后三名，要在汇报会上全院通报。2016年5.6、5.13审计处、医保办、病案室、设备处、耗材、保卫处、院办、党办、后勤处、科教处、信息处、输血科将日常的检查结果结合临床反馈、整改成效进行汇报。.质控办与各职能科室一起参加“科级质控”，引导“执行层”一、上半年院科两级质控工作汇总2020/2/92016医院各专业委员会会议情况汇总科室委员会会议时间会议次数会议内容医务处病案管理委员会2016.3.2第一次关于病案管理委员会终末质控考核制度2016.3.22第二次病历质控汇总分析医疗质量安全委员会2016.4.8第一次2016年医疗质量与安全管理的工作计划，强调重点科室，如重症医学、麻醉科、急诊科的监管加强管理。输血安全质量管理委员会2016.4.7第一次2016年工作计划，对提案问题进行讨论。伦理管理委员会2016.8.17第一次通过了委员会的组织架构和章程与职责。护理部护理质量安全委员会2016.7.7第一次①完成二级库的标准化管理；②完善护理单元的移动护理服务系统；③完成院感对保洁人员的相关培训；④药剂科夜间安排值班人员满足临床使用；⑤为临床配备药品专业加热器具和化疗药物的防护措施（生物安全柜）。药剂科药事管理委员会2016.1.28第一次超说明书用药讨论：制定了张家口市第一医院超说明书用药目录和指南（2016版）。2016.4.28第二次讨论调整药事管理和药物治疗学委员会组织机构和药事管理专家库的人员组成：确定了张家口市第一医院药事管理与药物治疗学委员会组织机构和药事管理专家库成员名单。设备科医学装备管理委员会2016.5.5第一次①讨论自2003年以来我院医学装备报废事项；②进行2016年各临床医技科室设备购置可行性论证。2016.5.18第二次完成报废医学装备的议题，由回收公司回收。院感办医院感染管理委员会2016.7.27第一次①院感院级制度和院感管理质量控制指标讨论；②多重耐药菌转科通知的形式，多重耐药菌感染患者部分医疗用品全院统一专栏放置，制作统一的多耐患者、家属、陪护人员告知单医疗耗材与试剂管理科耗材与试剂管理委员会2016.8.4科教处学术管理委员会2016.8后勤处保卫处环境与安全管理委员会2016.8.4第一次①增强全院医务人员的消防安全意识；②加强对病区用水用电、公共物品的管理；③加强对后勤、保卫处人员院感知识的培训；④建议药剂科外部车辆错峰时间送药；⑤安装大型设备需上报后勤管理处，签订安全协议书，维护院内环境；⑥整改院内、楼内的各种线路，防止火灾隐患；⑦修建门诊楼消防自动报警系统。1.“早交班”汇报追踪职能科室管理成效按照《全面质量管理与持续改进方案》各职能处室除院例会的质控工作汇报外，在每月月末的早交班会议中对会议决议事项的落实情况进行汇报。截止7月共追踪汇报事项19条。自7.26起为配合评审办工作推进加入“评审工作进展汇报”。●2.利用“质控平台”统计监管科室执行成效2016.6.7质控办在院例会上对《推进科级质控工作方案》进行解读。2016年6.8例会乔院长提出将科级质控会与绩效考核相结合。利用质控平台动态管理科室的质控工作。平台不仅为职能及临床科室繁琐的检查、督导、反馈工作减负，质控办还根据平台监控和统计科室负责人是否关注科室质控指标、及时反馈职能科室整改任务、科室是否将月度质控问题与科室运行指标相结合并给与分析和通报。上半年院科两级质控工作汇总2020/2/92020/2/92020/2/9医院评审标准2011版名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648广州内审--------评审条款解读监控数据量化——原始数据、整改后数据质量管理工具应用主要质量缺陷改进的成效（负性安全事件）计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作发现问题+查找原因＋解决问题+有成效+提出新目标＝“持续改进”2020/2/9广州内审--------评审条款解读对持续改进成效的判断整个质控过程要做到（1）执行有力：按实施方案要求安排时间检查，按计划时间表按时、按质、按量完成工作进度；执行力＝准度（方向）×精度（品质）×速度（效率）（2）督查到位：对执行不力的工作进行专项督查；（3）奖惩到位：以激励和奖励为主，有具体的处罚措施；（4）及时总结与整改：每项工作结束后都要及时进行总结、评估、反馈、整改提高的数据体现……有没有规有没有做有没有果有没有改有没有效广州内审--------评审条款解读2020/2/92020/2/92020/2/92020/2/92020/2/9各职能部门在总结时按照“运行指标监测成效对比”、“全面质量考核结果通报”、“不良事件汇总分析”，以上内容以PPT的形式进行限时汇报，同时将汇报PPT提交质控办。各职能部门在总结时按照“运行指标监测成效对比”、“全面质量考核结果通报”、“不良事件汇总分析”，以上内容以PPT的形式进行限时汇报，同时将汇报PPT提交质控办。山西省儿童医院终末质量——医疗统计指标项目完成指标1住院人次36842床位使用率108.82%3平均住院日7.21天4治愈率72.01%5好转率23.17%6未愈率4.62%7病死率0.20%8危重病人抢救成功率96.41%9平均住院费用6563.42元10入院与出院诊断符合率98.02%11三日确诊率99.78%12门诊与出院诊断符合率99.9%13手术总例数95514术前与术后诊断符合率100%15无菌手术例数27116无菌手术感染率017甲级愈合率98.89%18院内感染率2.93%19病理诊断符合率99.65%20住院药占比32.05%21门诊人次5829622急诊留观人数21123外科门诊手术例数6524门诊均费用243.38元25门诊药占比40.39%26全院药占比35.13%27服务半径（本市）39.83%28服务半径（本省）58.32%29服务半径（省外）1.85%30甲级病案率100%1.重点监控指标完成情况2.数据变化分析3.异动指标排序四.院科两级质控目前存在的问题4.考核标准和扣分怎样同质？6.科级质控会议记录兑现绩效是否能够坚持？2.考核提交时间滞后已影响绩效统计，如何解决？1.全面质量考核的缺陷率该不该完成？3.雷同的考核总结该不该写？怎样写？5.院办收集临床科室对行政医辅的意见与建议是否要取消？3.考核总结该不该写2.考核结果提交滞后4.考核标准同质化5.行政医辅意见收集6.科级质控会议的推进1.缺陷率该不该取消5%的缺陷率不能取消，各职能科室在今后的考核中努力达标考核总结形式化的内容太多，建议取消，以季度汇报代替月度总结-考核方法和形式会不断改进一，考核者的能力也要不断培训达到同质化。1）各考核组会改进工作按照时间要求提交结果2）审计处建议必要时给予经济处罚-1）院办准备参加医疗夜查房，到临床一线收集问题与意见2）院办将党办在“满意度”-调查时收集到的意见与建议汇总-科级质控会医务处会在平台上收集会议申请，选择参会，月末要求科室将《质控会议记录》上交审核，每季、每半年、每年要上交《科室质控分析报告》，要体现管理工具运用及数据分析变化，月度将完成会议情况上报质控办，季末由质控办汇总结果提交审计。--协调会意见●对不良事件上后科室整改和分析中管理工具的运用进行培训——8月16日完成对管理工具的运用进行第三次培训——8月17日完成医务处下发《科级质控会议制度》，明确科级质控的内容及形式，上报提交流程，将科级质控会职能部门的督导形成常态化，将科级质控与绩效挂钩制度化—8月30日前完成选送”医院质量持续改进的优秀案例”参加省卫计委评比——8月22日前完成二、质控工作的推进计划2020/2/92020/2/92020/2/9手麻科7月质控PPT三、本次会议需要讨论和决策的问题职能、临床科室怎样利用我院的大数据来体现我们的管理？如何利用考核的奖罚提升我院的医疗质量？我院是不是需要建立自己的质控简报？管理工具的培训需不需要建立梯队？“统计数据”质控内涵管理工具如何与各职能科室在监管的同时保持和谐的协作关系是质控办自开展工作以来一直反省、改进的主要方面。