48儿童发热的诊断与治疗

儿童发热的诊断与治疗龙岗区妇幼保健院黄从付YOURSITEHERELOGO小儿正常肛温为36.5-37.5℃,舌下温度比肛温低0.3-0.5℃,腋下温度为36-37℃。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素影响。如肛温超过37.8℃，舌下温度超过37.5℃，腋下温度超过37.4℃，就可以认为是发热。但年龄不同，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.5℃以下为低热，超过39℃为高热，超过40℃为超高热。概述YOURSITEHERELOGO高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5℃而未明确致病病因者，少于两周为急性发热长期低烧：长期低烧超过一个月以上人体最高的耐受温度为40.6~41.4℃，直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2~4小时常导致休克以严重并发症。体温高达43℃则很少存活。一、发热的诊断YOURSITEHERELOGO发热时相大致可分为三个时相体温上升期高热期体温下降期YOURSITEHERELOGO发热的时相和热代谢特点分期特点临床表现体温上升期（寒战期）体温调定点水平；产热↑散热↓乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等高热期（热稽留期）体温=调定点水平.产热=散热皮肤发红,温度上升,出汗(热病容)体温下降期（出汗期）体温调定点水平,产热↓散热↑皮肤潮湿(大量出汗),体温下降YOURSITEHERELOGO发热的热型将体温绘制在体温单上，互相连接就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。1.稽留热（continuedfever）：是指体温持续在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃。2.弛张热（remittentfever）：是指体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最底时仍高于正常水平。YOURSITEHERELOGO发热的热型3.间歇热（intermittentfever）：体温骤然升高到39℃以上，然后下降到正常或正常以下，再反复发作;4.不规则热(irregularfever)：指发热病人体温曲线无一定规律的热型。YOURSITEHERELOGO感染性疾病是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。呼吸系统：咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等；消化系统：轮状病毒肠炎、疱疹性咽峡炎或口腔炎等；泌尿系统：肾炎、泌尿系感染等；传染病：麻疹、手足口病、甲流、传单等；其它：中耳炎、结膜炎、脓毒血症等；神经系统：颅内感染等。非感染性疾病结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、川崎病、过敏性紫癜等；血液系统：白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等；内分泌系统：甲状腺功能亢进等；骨骼肌肉系统：骨髓炎、皮肌炎等；其它：重度脱水等。某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。①物理性，如中暑②化学性，如重度安眠药中毒③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。二、病因YOURSITEHERELOGO伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛和意识障碍YOURSITEHERELOGO感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染性疾病:50%自身免疫性疾病:20-30%恶性肿瘤:10-20%不明原因发热:5-10%三、常见引起发热的疾病YOURSITEHERELOGO三、常见引起发热的疾病---感染性疾病细菌感染1.全身感染------败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。YOURSITEHERELOGO三、常见引起发热的疾病---感染性疾病革兰阳性球菌败血症病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多见。外周血WBC明显升高，N明显升高。YOURSITEHERELOGO革兰阴性杆菌败血症病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO厌氧菌败血症病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌。原发病灶：盆腔、腹腔为主。临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO真菌败血症病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。原发病灶：肠道、肺部临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO2.局灶感染近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO胆道感染常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO肝脓肿畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO膈下脓肿以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO感染性心内膜炎中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO三、常见引起发热的疾病---感染性疾病中枢神经系统感染包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。----专题讨论YOURSITEHERELOGO结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐.长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、外周血WBC正常。三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO病毒感染•畏寒、寒战等症状常较轻或无•自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外）•血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单、狂犬病等除外）•临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离三、常见引起发热的疾病---感染性疾病YOURSITEHERELOGO包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。三、常见引起发热的疾病---结缔组织疾病YOURSITEHERELOGO三、常见引起发热的疾病---结缔组织疾病药物热较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。药物热多在第二次用药后8～9天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血E升高。停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。YOURSITEHERELOGO•长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。•全身中毒症状不甚明显。•以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。•大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病YOURSITEHERELOGO恶性组织细胞病•病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月•以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点•确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病YOURSITEHERELOGO淋巴瘤1.发热，热型多不规则，多在38—39℃之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热.2.消瘦：多数病人有体重减轻的表现.3.盗汗：夜间或入睡后出汗.4.淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬.三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病YOURSITEHERELOGO四、病史及体查询问要点1.注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。2.是否存在某个器官、系统感染的表现咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染尿频、尿急、尿痛---泌尿系感染腹痛、腹泻、里急后重---肠道感染头痛、呕吐、神志障碍---中枢神经系统感染YOURSITEHERELOGO3.在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。4.是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。四、病史及体查询问要点YOURSITEHERELOGO五、鉴别要点1.首先要考虑常见病、多发病，而不是某些罕见的疾病；首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病；首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。YOURSITEHERELOGO2.注意发现“定位”线索，对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；肺结核——咳嗽、血痰等。五、鉴别要点YOURSITEHERELOGO五、鉴别要点3.热程长短：发热时间＜1月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、虐疾等；发热时间＜2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等；发热时间＞1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。YOURSITEHERELOGO五、鉴别要点4.感染中毒症状:发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大；发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。YOURSITEHERELOGO五、鉴别要点5.发热伴皮疹:伴少量充血性皮疹-----沙门菌属感染；伴出血点、瘀点、瘀斑----败血症、流脑；伴大量充血性皮疹----麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。YOURSITEHERELOGO五、鉴别要点6.发热伴淋巴结肿大----结核、传单、淋巴瘤7.发热伴肝脾肿大----肝脓肿、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病。8.发热伴外周血WBC增高---G﹢细菌感染、传单、出血热、狂犬病、乙脑等病毒感染、成人still病。YOURSITEHERELOGO9.发热伴外周血WBC正常----病毒感染、结核、G-细菌感染、无形体病。10.发热伴外周血WBC明显下降---淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、急性再降等血液系统疾病。五、鉴别要点YOURSITEHERELOGO诊断思路感染性发热非感染性发热全身感染局灶感染感染部位感染类型感染类型结缔组织疾病血液系统疾病实体肿瘤FUOYOURSITEHERELOGO发热和皮疹很常见的症状群通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因与感染性疾