死亡病例讨论

死亡病例讨论急诊科YXM一般资料姓名：于海涛性别：男年龄：33岁；门诊号：M007239314入院时间：2017-10-0216:11现病史：40min前油桶爆炸，后头外伤，伤后神志不清，外院头CT提示脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，120静点甘露醇后来诊；2日16:112日20：002日22:153日06:003日11:00左侧鼻腔有活动性出血，左侧外耳道有少量出血口角、眼角、鼻腔、左耳间断有鲜红色血液流出体温39℃血压95/58mmHg（下肢）转入EICU收入抢救室病史4日14:304日17:006日05:307日07:359日00:20相关影像检查血压急剧下降74/42mmHg抢救患者死亡凝血异常高钾6.72mmol/L病史护理问题及措施1、意识障碍：昏迷密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，病情变化及时通知医生。观察颅内压的变化，必要时给予甘露醇降颅压。格拉斯哥昏迷分级：正常人15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，＞8分者预后较好，＜8分以下者预后较差，＜5分者死亡率较高。Gcs昏迷评分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢曲3不能发音1刺痛肢伸2不能活动1护理问题及措施2、清理呼吸道无效：机械通气保持气管插管妥善固定、避免松脱。有无人机对抗，适当进行保护性约束。如无禁忌，应将床头太高30°~45°保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作，先吸净气道再吸口咽分泌物。根据痰液粘稠度，必要时气道湿化。保持口腔清洁，日两次口腔护理。呼吸机螺纹管每周更换一次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝水不得超过水位线；每天更换密闭式吸痰套及细菌过滤器护理问题及措施3、高热：中枢性高热多开始于脑疝的24小时以内日四次监测体温，物理降温后30min复测体温并记录。冰帽持续亚低温治疗，冰毯持续物理降温。保持被服干燥平整，潮湿及时更换。根据血常规，必要时应用抗生素。护理问题及措施4、血压低密切观察患者血压变化，发现异常及时通知医生。遵医嘱予以应用升血压药物。必要时给予补液扩容治疗。护理问题及措施5、高钾血症观察患者心电图变化，发现异常及时通知医生。根据医嘱定期复查血钾、肾功等。遵医嘱予以降血钾药物。遵医嘱予以留置导尿，准确记录尿量，观察尿液颜色、性质。必要时行血液净化治疗。护理问题及措施6、消化道出血予禁食水，留置胃管，持续胃肠减压。观察引出液量、颜色、性质。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。应用负压不宜过大，一般5KPa左右，可将胃肠减压器压下2/3，一般低于引流口20~30cm。在引流过程中应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压，避免损伤胃黏膜。每班交接班时检查胃管留置深度，到期及时更换。护理问题及措施7、左鼻及左耳流血观察流血量、颜色、性状。耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞，观察填塞后有无再出血。注意无菌，避免感染。护理问题及措施8、眼部护理：双眼突出，干涩、流血观察流血量、颜色、性质，及时通知医生。托百士眼膏适量日三次涂于患处，予无菌纱布覆盖。护理问题及措施9、潜在护理问题：出血倾向观察患者有无再出血，皮肤黏膜有无出血点等。护理操作动作轻柔，吸痰、口护。有创操作后按压时间延长。必要时予以输注灭活冰冻血浆。护理讨论对于危重患者急救的首要措施都有哪些？当血钾浓度大于多少时为高血钾症？何时应行血液净化治疗？血钾大于多少时可引起心脏骤停？患者血压低，用多巴胺同时合用多巴胺酚丁胺还是间羟胺？患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏？能否填塞？收入抢救室主诉：头外伤40分钟查体：血压120/75mm/Hg，心率122次/分，血氧50%，昏迷，面部散在擦伤，左瞳孔直径5.0mm，光反射消失，右瞳孔直径3.0mm，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心率整，未及杂音，腹软，左大拇指右上臂散在创口。予气管插管呼吸机辅助通气治疗。完善相关化验。转入EICU主诉：10月2日20:00，以“外伤后意识不清5小时”为主诉入院；现病史：患者5小时前电焊工作时受气爆伤后出现意识不清，工友诉呼之不应，无二便失禁，随即送至广济医院，完善头CT提示颅骨多发骨折、蛛网膜下腔出血，建议转至上级医院。后于我院外科急诊就诊，予呼吸机辅助通气，并完善相关化验后，转入EICU进一步治疗；既往史：否认高血压、冠心病病史等慢性病史；否认肝炎、结合病史；否认手术、输血史；转入EICU过敏史：家属代述病史：否认药物及食物过敏史；个人史：家属代述病史：否认吸烟饮酒史；家族史：家属代述病史：否认家族遗传疾病病史；查体：T36.0℃，Bp120/57mmHg（下肢血压），P182次/分，指脉氧：100%。意识不清深昏迷，面部散在擦伤，口鼻出血明显，双眼青紫，左瞳孔直径5.0mm，右瞳孔直径3.0mm，对光反射消失，刺痛四肢可动。双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心律整，未及杂音，服软，左大拇指右上臂散在创口。给予多巴胺5ml/h泵入升压治疗。耳鼻喉科会诊：左侧鼻腔有活动性出血，以凡士林纱条局部填塞，左侧外耳道有少量出血，以凡士林纱条局部填塞止血，病情允许后可完善鼻窦三维CT，耳CT检查。体温39℃，予冰毯冰帽物理降温，予美平对症抗炎治疗；血压95/58mmHg（下肢），多巴胺20ml/h泵入升压治疗，予多巴酚丁胺5ml/h泵入。留置胃管，持续胃肠减压，引出大量黑褐色液体。相关影像检查全腹CT平扫：①盆腔小肠内稍高密度影，性质待定，不除外血性。②脂肪肝。③胆囊内胆淤积。④双肾盂、双侧输尿管中上段轻微扩张。⑤膀胱壁稍厚，炎性？⑥阑尾粪石。⑦前列腺钙化灶。⑧盆腔少许积液。相关影像检查胸部CT：①双肺挫伤。②双侧胸腔及右肺叶间裂积液，右肺膨胀不良。③气管及左主支气管内高密度影，痰栓？请结合临床。头部CT：①双侧大脑半球、左侧小脑多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，请结合临床。②所扫范围颅面骨，颅底多发骨折，左侧额面顶软组织明显肿胀。③双侧上颌窦，蝶窦，蝶窦及筛窦，鼻腔内血性积液级少许积气。凝血异常患者存在凝血异常，输A型RH阳性滤白病毒灭活冰冻血浆400ml，输前异丙嗪25mg肌注预防过敏，目前患者BP:152/80mmHg，HR：127次/分，患者低热，T37.8℃，无皮疹，无恶心呕吐等输血不良反应发生。观察输血过程及病情变化。凝血异常血压下降患者血压下降，74/42mmHg，将多巴胺调至15ml/h泵入，予NS500ml两路静点补液治疗，继续密切观察患者生命体征，调整多巴胺泵入速度。高钾患者病情逐渐恶化，肝肾功能明显受损，尿量减少，呈浓茶水样，且出现肌酐升高及血钾升高，予50%葡萄糖及胰岛素静点降低血钾，葡萄糖酸钙静推保护心肌；患者血钾持续升高，建议患者可行CRRT治疗降钾降低肌酐，但患者存在广泛颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家属详细交代风险，患者家属拒绝。高钾抢救23:30：患者血压62/21mmHg，心率：57次/分，SO2测不出，予患者间羟胺调整至以30ml/h泵入，付肾1mg立即静推升高血压及心律治疗；23:35：患者血压107/38mmHg，心率：148次/分，SO2:84%；23:45：患者血压测不出，心率：46次/分，SO2测不出，再次予付肾1mg静推；0:00：患者血压测不出，心率：32次/分，SO2测不出，立即予付肾1mg静推升高血压及心率；0:15：患者血压、SO2测不出，心率28次/分，家属拒绝进一步抢救措施及用药；0:20：患者呼吸心跳骤停，瞳孔散大至边缘，不可扪及颈动脉搏动，心电图示等位心电图，医生宣布临床死亡。抢救死亡原因：蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折；爆炸伤，脑多发挫裂伤，多发外伤。尸体料理已做。