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病人安全北京协和医院医务处孙阳1）大家下午好，非常高兴有这样一个机会，能够跟我们的妇产科的大夫在这里一起讨论关于病人安全的一些问题，我想大家应该是比较关注。2)医院是一个很特殊的场所，我们从事的是一个高风险的行业，所以医院大家都知道现在不是很安全。对病人来讲,或者对医生来讲，都是风险很高的。包括我们经常听到的，最近西安交通大学新生儿科院内感染死亡了几个新生儿。包括手术差错，锯腿锯错，吃错药，坠床等等这些事经常会在医院里面发生，那么因此我们觉得在这里跟大家一起讨论关于病人安全的事情，我觉得你们选择的这个题目还是很必要的，不管我们是什么年纪的大夫，是医生还是护士，只要我们从事这个行业，都应该对这个问题要有一定的了解，或者是一定的认识。3）首先介绍几个概念，就是说什么叫病人安全。病人安全呢，现在认为是在诊疗过程中不发生对病人的意外伤害。病人从住院到出院，从到门诊到回家，整个过程当中没有发生意外的一些情况对病人造成损害，那么这样一个过程叫病人安全。4）那么对病人造成的不安全，主要一般我们这里指的是由医疗差错导致的这种一些意外伤害我们要尽量去避免。医疗差错这个概念其实很模糊，到目前为止没有一个特别确切的概念。可能刚才陈法官跟大家介绍《医疗事故处理条例》里面有确定的医疗差错这样一个概念，但是现在在法院法官判案的时候都不太用《医疗事故处理条例》了。一般来讲，我们说医疗差错，就是指没有按照常规，没有按照规范进行操作，没有完成既定的治疗方案。比如说我们给病人做一个妇科肿瘤做的化疗，手术完做的化疗，本来应该在开了药以后做化疗，但是由于执行过程当中护士看错了药品的名字或者给错了剂量，最后导致了另外一种结果，并出现感染或者出现死亡等等，这是执行过程中出现的差错，没有完成既定的治疗方案，我们叫做执行差错。还有一种差错就是采取错误的治疗方案。可能因为我们误诊也导致误治，比如说别人可能是结核，可是我们诊断他是血管炎，所以最后治疗方案不是用抗痨药而是用了激素，或者其他免疫抑制剂，方案用错了，这种叫方案差错。因此我们在这里讲差错除了是我们讲的犯错，我们做错了什么事，现在更广义的医疗差错把疏忽也包括了进来。比如说我们的高血压治疗指南，如果病人有高血压没有其他新疾病应该加阿司匹林抗凝治疗，可以降低脑卒中的发生率，我们光给病人开了降血压的药，忘了开阿司匹林，这就叫疏忽。现在疏忽也划归到医疗差错的范畴。5）那么医疗差错有的时候很难去认定到底是差错还是不是，违反了治疗常规还是没有违反治疗常规。刚才大家提问，下级医院给上级医院鉴定，或是水平低的专家给水平高的专家鉴定，这里面是有很多水分的，没有那么明显一刀切的界限，有的时候比较模糊。另外一个，医疗差错还有一个特点，就是它往往是可以避免的。如果我们按照规章制度去办，按照治疗常规去操作，那么这个差错是可以避免的。刚才有个大夫提的问题很好，就是吃维生素过敏，从来没有人报道过给我这个事情，这个病人也没有过过敏史，这不叫差错，这只是叫药物的不良反映，但是不良反映要不要负担民事责任，这要法官说的算。那么还有一个刚才讲的，有的时候我们犯了差错但是没有对病人造成损害，我们经常会有这种情况，药给错了或者犯了什么问题，但是病人什么事都没有，也有这种情况，也有这种医疗差错，所以说差错不一定都是造成损害，这是医疗差错的概念。6）另外还有一个概念就是不良事件，以前我们叫药物不良反应，现在多称作不良事件。不良事件其实也有很多种，包括药品的不良事件，包括医疗器械的不良事件，还包括医疗行为的不良事件。不良事件应该符合以下几个特点:第一个是一定是对病人造成了损伤。第二个是病人造成伤害的原因一定是跟我们的医疗处置是相关的，也就是说要么跟我们给药相关，要么是跟我们做手术相关，反正是跟他这个疾病自身转归是没有关系的。比如说病人房颤，房颤的病人现在有很多介入治疗，那么介入治疗会有一些比较罕见的病发症，比如说射频以后穿孔，我们碰到过一个射频以后心房和食管气管瘘变成死亡了，那么大家说这是不是差错？还是说它是不良事件，还是说什么其他的意外。那么我认为它一定是个不良事件。为什么呢？房颤如果不去给它射频，它怎么也颤不成穿孔，所以它一定是个不良事件。不良事件就一定要符合这以下3个条件，给病人造成的损害一定跟我们处置相关，而且跟病人自身的疾病转归无关。比如说病人出现糖尿病出现眼底病变，那我们会叫并发症，是糖尿病自身发生发展到一定程度就会出现严疾病变，那是跟我们操作没有关系的，也不能叫不良事件。7）不良事件比较容易认定。这个关系比医疗差错来讲比较容易认定，因为医疗差错有的时候很难去界定，那么只要造成损伤和处置相关，就是不良事件。不良事件分可避免的不良事件个不可避免的不良事件。刚才那位大夫提的那问题，对维生素过敏是不可避免的不良事件，因为根本无法避免，吃这药的时候没有提示，没有任何人报告任何情况过敏，这是跟他先天的素质和体质相关。还有很多的医疗事件是可避免的不良事件，这种可避免的事件往往就是我们说的医疗差错，可避免的不良事件都是由医疗差错造成的。8）那么这里可避免的不良事件或是叫可预防都是由医疗差错引起来的。9）那么作为研究病人安全或是确保病人安全这样一个课题或者这样一个工作来讲，最重要就是确保病人根本在消除这种可避免不良事件，消除在治疗工作发生可避免的不良事件，消除这种由医疗差错引起的不良事件，这是病人安全中最主要的一个工作。10）还有一个叫潜在的不良事件。刚才大家提问其实我在下面听了，没有导致病人损害的医疗差错又叫做近似差错，也不能叫近视差错，就是说出了错没有对病人造成损害，nearmiss就应该是打靶脱靶，或者是开车差点车撞上，就是差点出事，差点对病人造成伤害，但是没有造成后果，这就叫做潜在的不良事件。11）这也就是往往我们所说的隐患。出了错没有什么后果，也可能大家不知道，没有人知道，只有上帝知道，只有你自己知道，但是这些隐患其实是很重要的，我们后面会讲不良事件的发生。其实医院有数千年的历史，那么它这么长时间形成了一系列的非常严谨的规章制度，医院的规章制度诊疗常规是最多的，它应该会有很多环节去挡住这些差错的发生，就像瑞士的奶酪似的有很多孔，每个奶酪上都可能有漏洞，也就是我们说的隐患，当它的漏洞太多了，那么它就可能使得最初的差错就会导致病人的损害，这些漏洞叫做隐患或者是叫近似差错，这个事情是特别需要我们去重视的，我们现在老把它忽略了，如果我今天出了这个差错，没有造成损害，没有人知道，我就不说了，但是你要知道可能还有第二个人或者是第三个人犯同样错误，这是所谓的隐患，也就是我们讲的nearmiss。12）那么就像航空领域他们是很非常重视隐患。他们有一个叫海恩法则，就是每起严重的事故背后有29个隐患，每一个隐患背后的有300个征兆，因此它就需要他所要的航空人员和机械师，那么在征兆一个阶段就开始报告，只要一发现就报告，发现了征兆也好，隐患也好，提前把它消灭在萌芽之中，确保不发生事故，但是我们医疗系统这样一个安全系统没有建立起来，或者是还不很完善，需要进一步的改进。所以我们医疗来讲，和航空安全来讲，差距还是非常大的，或者还是我们的安全性比它们低的多。大家来说，坐飞机可能比较害怕，人人恐惧坐飞机，从来就是坐火车或是开汽车，但其实不是这样，有人算过，好像是如果你一天到晚坐飞机，大概要坐400多年，这概率算下来才能赶上一次空难，那么在医院待400多年我看要不了那么时间就差不多完蛋了。13）那么这个图呢来跟大家解释一下，刚才我们说的什么是医疗差错，什么是不良事件，那么是可预防的不良事件，那么这个黑颜色的圈呢是医疗差错，违反了治疗常规和规整制度，。那么红颜色这个圈呢是不良事件，由于我们的操作和对病人的处置，那么对病人造成的损害。那么看到了在不良事件这里面，这一块是难以预防和无法预防的，在现有医学科学发展的前提下，没办法治，可能几年以后或数十年以后这个问题可以解决，但是现在没有办法解决，所以属于无法预防不良事件。那么医疗差错还有很大一块在这儿，叫做潜在的不良事件或者叫做近视差错，就是我们犯了差错，但是没有给病人造成损害，就属于隐患，需要我们去改变性质，那么两个相交的地方我们叫它可预防的不良事件，由于我们的医疗差错造成了病人的损害，那么我们的病人安全的重点工作也就是集中在相交的这个部分，如何减少或者是避免这种可预防的不良事件，这就是不良事件和医疗差错之间的关系。14）那么跟大家举几个例子。长春新碱鞘内注射最后导致病人死亡。大家都知道，长春新碱是禁止鞘内注射。香港在去年有个二十多岁的妇科肿瘤病人鞘内注射死亡。我们医院是在05年时有个病人鞘内注射死亡，那么香港他们很快报告了WHO，迅速检索，全世界好像有50多个病人因为鞘内注射死亡。大家考虑考虑，如果这个病人发生在你们科里，怎么处理这个问题。另外还有一个就是卡铂与顺铂出现混淆，我们没碰到过，应该开顺铂100毫克，结果写成开卡铂100毫克，最后病人出院了，我估计也够呛。另外一个就是肾活检电镜和光镜标本放错，后面我会讲很多的例子，请大家在进一步讨论，包括左侧气胸穿到右侧胸腔，这种情况也会发生。可能在座将来很多人会是科主任，或者是作为一定的行政职务，你们在临床工作中经常会碰到这样的事情，比如说孩子报错，新生儿报错，上次我们医院新生儿科孩子报错了。那么怎么来处理这种问题，下面我就想跟大家讲讲，碰到医疗差错以后我们如何去处理，当然我不是说刚才不像法官讲的如何打官司，是去如何预防下次再发生这种问题，包括这个大夫要不要处理，还是我们采取别的办法，比如长春新碱鞘内注射了怎么办，大夫开除了，还是说不管。15）改善病人安全，刚才我们说了主要是以下三个方面：第一个是对难以预防的不良事件，无法预防的，尽可能做到知情同意，要告诉别人，这个药有百分之多少的病人会可能过敏，这个病人以前没吃过，他是不是会过敏，不知道，又不可能做提示，要把这个可能的病发症尽可能的告诉他，当然我们临床工作很忙，我们很多大夫看非常多的病人，所以没有功夫给病人解释这些，但是将来到了法院到了陈法官那地方，他可能就会揪住这一点不放，所以我们看病人也不能看太多，我是反对病人看太多。前两天有个病人到我这投诉，说那个大夫看到他那儿已经是第50个病人，也没出差错，就是态度不好。我认识那大夫，跟我关系挺好，平常挺温柔一大夫，我说怎么这样一态度，这么多病人任何一个人都是无法忍受的，所以我们不要看过多的病人，尽量给病人解释清楚，其实也是给自己减少很多的麻烦。对于一些可预防的不良事件，就是由于我们医疗差错导致的病人损害，要及时报告，要分析查找系统原因，系统缺陷，还有个人因素，最重要的一点是避免下次再发生，避免我们医院以后有别的大夫，他自己一般犯了一次错误很少会重复再犯这种错误，但是你要让大家知道修正我们的的系统隐患，让别的大夫不要再发生。另外对于一些潜在的不良事件应该及时报告，警示他人也是修补系统缺陷防止酿成大错，这是我们整个改善病人安全的整体思路。16）那么我们认为病人安全文化建设是最重要的一点。比如说你这个科室，你这个医院有没有这样一个非常好的病人安全的文化氛围，对于你们这个系统的安全是有很重要的管理。那么我们要建立一种勇于报告威胁病人安全的医疗差错和不良事件，而且能公开讨论，善于从差错中学习这种安全文化和理念。一般我们大多数的医院大家不说，哪怕是我们赔付了或是法官判了很明确问题都不讲，那当然肯定是每个人都是不好意思，或是医院怕损害自己的名誉，但这样就埋下了一个隐患，别的大夫不知道这还有这么一个现象，别的人可能会犯同样的错误。另外一个呢就是不去公开的讨论，那么就很难找出其中的原因。比如说有个大夫犯了个错误就他自己知道，其实还有很多的问题，就像查房似的，一讨论会发现很多问题，不讨论谁也不知道，所以关键是要有一个非常好的病人安全的文化，这很难，关键还是领导的意识，理念还是很重要的。17）那么另外一个就是我们要建立一个不良事件的报告分析系统或是报告分析反馈系统，这是我们病人安全很重要的一个工作。那么其中有几点，其实因为我最近一直都在考虑这个问题，一直修订我们医院的报告分析改进系统，实际上大家报告差错就是报告不良事件